声 明 书

声    明    书

　　本人不服被申请人

　　作出的                                                         （具体行政行为）

，向（行政复议机关）提出行政复议申请。兹声明本人所提交的申请书及其他材料的内容完全属实。如有不实，愿承担因此而发生的法律后果。

　　声明人：                              

　　年    月    日