行政复议委托书

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行政复议委托书

申请人                                    与被申请人                                  

行政复议一案，依照法律规定，特委托                

（工作单位                      职务/职业：      

住址：                                            

邮编       联系电话：             ）

为我方行政复议代理人参加行政复议。

委托事项为：代为提交复议申请等材料，代为签收法律文书。

代理权限： □一般授权□特别授权（包括代为变更复议请求，进行和解、调解，代为撤回复议申请）

委托期限：本授权委托书自签订之日起至该案行政复议程序终结。

附：受委托人身份证影印件

委 托人（签名或盖章）：            

受委托人（签名）：                  

              二O二年 月 日