行政复议申请书

行 政 复 议 申 请 书.doc

行政复议申请书

申请人：

公民：         性别：     证件号：               ，

住址：                                          ，

联系电话：              。

法人或其他组织名称：                               ，

法定代表人或负责人姓名：           职务：        。

住所：                                                 。

委托代理人：                联系电话：           。

被申请人：                                            ，

法定代表人或负责人姓名：         职务：        。

申请人于   年    月   日知道被申请人     年   月

   日作出的                                                  

(行政行为)，现申请行政复议

行政复议请求（单选）：

□变更                                              。

□撤销□部分撤销                                     ， 责令                                               。

□撤销□部分撤销                                    

                                                    。

□确认被申请人                         行政行为违法。□确认被申请人行政不作为违法，责令被申请人履行法定职责。□确认被申请人                                      

                                         行政行为无效。

□其他：                                              。

事实和理由：                                            

本人确认以下内容：（请勾选）

1.申请人□愿意 □不愿意调解。

2.如本案采取普通程序审理， 申请人□需要 □不需要听取意见。

3.申请人□同意 □不同意行政复议决定网上公开。

此致

广州市番禺区人民政府

申请人：           （签名盖章）

年    月    日

附件：有关材料（详见目录清单）