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广州市番禺区广州大学商业中心“8.30”高处坠落死亡事故调查报告

来源: 发布时间:2017-10-27 阅读次数:
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2017年8月30日20时10分左右,广州准行广告有限公司在广州市番禺区小谷围街大学城广州大学商业中心A区娇兰佳人上方位置自编11号广告位安装广告画过程中发生一起高处坠落事故,造成1名施工人员从楼顶跌落地面,经抢救无效死亡,直接经济损失136.4万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,8月31日,区政府成立了由区政府办肖俊伟副调研员任组长,区监察局、区公安分局、区安全监管局、区总工会、区城管局和小谷围街道办事处有关人员组成的“8.30”高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请了区人民检察院派员参加,开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、检测分析、专家论证,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,提出了加强和改进工作的措施建议。

一、事故发生经过和应急救援处置情况

2017年8月29日,广州铂斐市场策划营销服务有限公司(原广州铂斐广告有限公司,以下简称铂斐公司)需要更换位于广州市番禺区小谷围街大学城广州大学城商业中心A区娇兰佳人上方位置因台风影响损坏的广告画,将需更换的广告画制作及安装业务委托给广州准行广告有限公司(以下简称准行公司)。当时现状是广告画被台风损坏,广告画顶部的投光灯能正常发光照明,电缆接头未采取防雨、防潮、防砸等保护措施,且有接线头(用绝缘带简单包扎)搭设在屋面边墙上方的金属避雷带上。当天铂斐公司人员蒋林燕以微信方式告知深圳市缔之美物业管理有限公司番禺分公司(以下简称缔之美番禺分公司)策划部二组组长谢悦,约定施工时间为8月30日上午7时至9时。

8月30日17时左右,准行公司负责人师择光带领王中辉和任建浩共三人到大学城商业中心A区进行户外广告画安装作业。作业过程是由师择光和王中辉二人系好安全绳后在商业中心A区的屋面(注:该商业中心五层,高度为21米)自上而下安装,由任建浩负责拍照(作为施工结束后交工结算及存档资料用)。墙面广告画安装工作完成后,师择光和王中辉降落到地面。随后,王中辉和任建浩一起回到该中心五层顶面,并在屋面临边处进行广告画的包边工作,包边材料为L型不锈钢薄板。作业过程中王中辉系安全绳,任建浩未系安全绳,二人均未佩戴安全帽。20时10分左右,王中辉和任建浩在屋顶二盏投光灯之间的外墙边沿进行包边作业,在扳动投光灯支架、安放包边时因包边意外带电而引起二人同时瞬间受到电击,结果导致任建浩从屋面临边处高处坠落至地面,发生高处坠落事故,王中辉摆脱包边带电体后未坠落地面,仍驻留在楼顶屋面。

事故发生后,师择光报120急救中心,120急救中心医护人员迅速赶到现场,经抢救无效,证实任建浩当场死亡。缔之美番禺分公司得知后将事故情况报小谷围街安监中队。

接报事故后,小谷围街道办事处相关领导和负责人员赶赴现场了解事发原因,协调处理善后事宜,妥善保护事故现场和相关证据。8月31日,区政府办、区公安分局、区监察局、区城管局、区安监局、区总工会、小谷围街道办事处等部门的领导和负责人召开事故调查处理专题工作会,会议要求做好以下工作:一是成立区事故调查组,按照事故调查处理“四不放过”原则开展调查;二是成立专家组,对事故现场进行勘查,并对相关设施进行检测;三是小谷围街成立善后处理小组,协调指导做好死者家属安抚善后工作;四是举一反三,认真吸取教训,有关单位立即开展安全大检查;五是责令事故单位停工整顿。

2017年10月,小谷围街道办事处组织准行公司、铂斐公司和缔之美番禺分公司与死者家属协商善后赔偿问题,就善后赔偿问题协商达成一致,签订了赔偿协议,赔付死者家属95万元,事故善后工作已妥善处置。

二、基本情况

(一)事故伤亡鉴定情况

死亡者姓名:任建浩,1997年11月出生,男,身份证号码:371525199711086913,19岁,中专文化程度,山东省冠县万善乡东贾村人。区公安分局小谷围派出所委托番禺区公安司法鉴定中心对任建浩进行死因鉴定,根据检验并结合调查情况,鉴定意见为任建浩的死因系高坠致重型颅脑损伤死亡。

(证据材料:鉴定书(穗番公(司)鉴(法病)字[2017]00092号)复印件)

(二)事故发生单位情况

广州准行广告有限公司,营业执照编号:S0612015087113(1-1),统一社会信用代码:91440106MA59AMK65T,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),住所:广州市天河区广州大道北路1112号三楼3171A房,法定代表人:师择光,注册资本:壹佰万元整,经营范围:商务服务业,日常从事户外广告安装业务。该公司主要负责人是师择光,已取得高处作业的特种作业操作证,准操项目为登高架设作业,有效期限为2017年5月17日至2023年5月17日,日常负责公司户外广告的接单、制作、安装等工作。8月30日,铂斐公司联系准行公司进行广州大学城商业中心A区广告位相关广告画安装工程。参与本次施工作业的另外两名工人为王中辉和死者任建浩。其中,王中辉取得高处作业的特种作业操作证,任建浩未取得高处作业的特种作业操作证。

(证据材料:相关人员询问笔录,营业执照、身份证、特种作业操作证复印件,微信通讯记录打印件)

(三)相关单位基本情况

1.业主单位:广州市教苑服务有限公司(以下简称教苑公司),营业执照编号:S2612014030592(1-1),统一社会信用代码:914401137142956562),类型:有限责任公司(法人独资),住所:广州市番禺区小谷围街外环西路230号广州大学生活区榕轩小区5栋2楼(仅限办公用途),法定代表人:周倩桃,注册资本:伍拾万元整,经营范围:房地产业。2015年1月1日起将广州大学商业中心A、C、D和地下室一座的整体经营使用权出让给深圳市缔之美物业管理有限公司,期限至2025年12月31日止。

(证据材料:相关人员询问笔录,营业执照、驾驶证、《广州大学商业中心经营权出让合同》、《招标文件》复印件)

2.物业管理单位:深圳市缔之美物业管理有限公司(以下简称缔之美公司),统一社会信用代码:91440300752547842T,主体类型:有限责任公司,住所:深圳市宝安区新安街道上川路北侧办公楼1栋三楼(办公场所),法定代表人:曾庆峰,成立日期:2003年08月25日。该公司自2015年1月1日起,承包广州大学商业中心A、C、D和地下室一座的整体经营使用权,并于2015年01月28日成立深圳市缔之美物业管理有限公司番禺分公司,营业执照编号:S2622015030508(1-1),统一社会信用代码:91440113327597478C),营业场所:广州市番禺区小谷围街广州大学商业中心D区三楼03999(仅限办公用途),负责人:叶健健,经营范围:房地产业,负责该商业中心项目日常管理运作。

(证据材料:相关人员询问笔录,现场照片,营业执照、身份证复印件,委托书)

3.广告位承包单位:广州铂斐市场策划营销服务有限公司,营业执照编号:S0612014082424(1-1),统一社会信用代码:91440106304563881F,住所:广州市天河区天河路621号1001自编02-03之C16房,法定代表人:郭克秀,注册资本:壹佰万元整,经营范围:商务服务业。该公司于2016年5月31日与缔之美番禺分公司签订了《广告位租赁合同》,约定租赁期限为2016年9月1日至2017年8月31日,之后又续签了延期协议,租赁期延期至2017年9月27日。约定的租赁广告位置为广州大学城商业中心A区娇兰佳人上方位置自编11号广告位,规格为高度16.2米,宽度8.2米,面积132平方米。

(证据材料:相关人员询问笔录,营业执照、身份证、广告位租赁合同、补充协议复印件,委托书,现场照片,微信通讯记录打印件)

(四)事故现场勘察情况

大学城商业中心A区为五层钢筋混凝土结构的建筑物,涉事广告画位于A区娇兰佳人上方自编11号广告位,墙面平整,设立安装的广告画已固定,广告画上方共有四盏投光灯及角钢支架,其中三盏投光灯及角钢支架未见变形,一盏投光灯角钢支架变形严重,该处为事故发生的作业地点,至地面高度为21米。屋面高处临边作业属高处危险作业场所。广告画在屋顶边沿处缺少二块包边,包边材料均为L型不锈钢薄板,现场测量其长度约305厘米,边长宽度约15厘米。其中一块在屋面,一块掉落至二层外侧平台处。在屋面盘放二根安全绳,一端固定在框梁上,一端盘卷在屋面。屋面及地面均未见安全帽,作业点下方未见设置安全网。

(证据材料:相关人员询问笔录,现场照片,勘验笔录,事故技术分析报告)

(五)鉴定检验及勘验情况

调查组委托广东省机械研究所对商业中心A区顶部投光灯、内部开关及控制线路进行鉴定检验,经专家组现场勘验,情况如下:

1.广告照明投光灯由微电脑时控开关自动控制,开灯时间为19时00分至22时00分。屋顶临边包边作业时处于该时段,此时投光灯及照明线路已带电(220V)。广告照明供电回路为:电梯机房供电端——顶楼(五楼)宿舍开关箱——广告投光灯。经现场测试,该电气线路没有设置接地PE线,违反《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》(GB50169-2016)相关条款,埋下事故隐患。

2.广告照明线路在屋面室外空间的各投光灯分支回路没有按规范要求使用合适的接线盒保护,而是简单的用绝缘胶布包扎,且无固定、无防潮、防晒、防机械伤害的保护措施,在高温、降雨、潮湿反复变化的环境下,会造成绝缘失效漏电、误碰等现象。虽然广告投光灯外壳支架与建筑物安装支架(已接地)有螺栓连接,由于支架与投光灯之间连接不可靠,经抽检测试,呈不稳定的高电阻状态(>100KΩ)。

3.广告照明线路在开关处安装有单相双极漏电保护开关,动作电流为30mA。现场操作按钮检验漏电开关的工作特性,经检验该漏电保护开关能正常动作(断开电源),漏电保护功能有效,但在使用中存在动作失灵状况,有时动作,有时不动作。

4.事故投光灯内的进线无固定、电线接头绝缘不良,金属裸露的电线接头与投光灯外部钢支架连接的固定螺纹短管连接处均有严重烧蚀的痕迹。

(证据材料:相关人员询问笔录,现场照片,《鉴定检验报告》(JDA20170903),事故技术分析报告)

(六)行业监管责任调查情况

根据《广州市户外广告和招牌设置管理办法》第四条规定,区、县级市城市管理行政主管部门依照职权划分,负责本辖区内户外广告和招牌设置的监管管理。城市管理综合执法机关负责查处违反本办法设置户外广告和招牌的行为。通过调阅相关资料、询问相关人员,小谷围街城管综合执法队负责开展对户外广告巡查、整治,将户外广告、招牌执法纳入管理,2016年至今共巡查、整治户外广告、招牌528宗,拆除、暂扣户外广告、招牌、灯箱353宗(块),发出《责令限期改正通知书》40份,并计划对2013年1月1日前设置的历史户外广告、招牌按规划逐步清理。

据小谷围街城管综合执法队报告,本次涉事广告位设立于2007年,设立时间超过10年,属于历史遗留户外广告,未按照有关规定申请办理《户外广告设置证》。经查,小谷围街城管综合执法队未对相关单位进行依法查处,至今未对历史户外广告逐步进行清理,存在对违法设置户外广告查处不到位的问题。

(证据材料:相关人员询问笔录、身份证和相关文件复印件、《户外广告更换意外事故的情况报告》)

三、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

在未系安全绳、未戴安全帽等安全防护用品的情况下,任建浩在距地面高度为21米的屋顶外墙边沿的二盏投光灯之间进行广告牌包边作业时,在未切断电源开关的情况下扳动投光灯支架、安放包边时因包边金属物件在摆动且扳动投光灯过程使绝缘不良的电线接头碰触金属灯座,使灯座支架带电引起二人同时瞬间受到电击,结果导致王中辉有麻电感觉(据其事后供述),而蹲在女儿墙上临边作业的任建浩受到电击后导致身体失重失稳从屋面临边处坠落至地面,发生高处坠落死亡事故。综上分析,电气线路安装不规范,没有按规定做好绝缘防护和规范的接地,高处作业人员未按规定系安全带(绳)进行临边作业时瞬间遭受电击、重心失稳是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.安全管理责任不落实。准行公司作为施工单位未建立安全生产责任制,未制定公司安全管理制度、安全操作规程,安全管理存在严重缺陷,主要负责人严重失职。

2.作业现场安全管理不到位。户外广告画安装作业属高处作业,任建浩作为辅工,未取得高处作业特种作业操作证,属无证上岗。施工单位没有任何危险施工作业审批手续,使用未取得特种作业操作证的特种作业人员上岗作业。作业人员缺少安全防护设施,未使用安全防护用品。在投光灯开启,呈带电状态下进行包边作业,未采取切断电气线路电源开关的安全保护措施,属于违规作业。

3.安全教育培训不到位。施工单位没有日常安全教育记录,未对施工作业人员进行安全技术交底、作业过程危险性告知。

4.电气线路存在缺陷。商业中心广告投光灯供电回路(内部电路)未设置接地PE线,漏电保护开关不能起到有效的保护作用,存在安全隐患。位于室外空间的各投光灯分支回路(外部电路)没有按规范要求使用合适的接线盒保护,而是采用绝缘胶带简单包扎,在露天潮湿高温环境下,不符合室外电气绝缘防护要求。二人在扳动投光灯进行不锈钢包边作业时,投光灯内裸露且未固定的电线接头瞬间碰触灯座,引发二人同时遭受电击,引起麻电感觉,一人退后,一人失去平衡从高空坠落地面。因此,电气线路缺陷是本次事故的间接原因。

5.安全设备维护保养不到位。物业管理方未严格履行日常管理职责,未对商业楼顶的投光灯及相关线路进行详细检查,未能及时发现上述电气设备安全设施的缺陷。

6.安全生产协调管理不到位。物业管理单位、承包单位和施工单位之间协调不到位,未签订专门的安全生产管理协议,或未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责,未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调管理。

(三)事故性质

经调查认定,本起事故是一起由于高处作业特种作业人员无证作业、电气设备设施安全设施缺陷、高处作业人员未使用安全防护用品而引起的一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

(一)广州准行广告有限公司。未制定公司安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程,没有日常安全教育记录,没有劳动防护用品的购买、发放记录,没有高处作业的施工方案,没有向从业人员进行安全技术交底或作业过程危险性告知,从业人员进行高空作业没有严格实行作业审批制度,使用未取得特种作业操作证的特种作业人员上岗作业,在晚上禁止进行高处作业的时间段里擅自进行广告画安装的高处作业,严重违反物业管理方的管理规定,属于违规操作。该公司以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四、十九、二十五、二十七、四十一、四十二条的规定,导致发生生产安全事故,准行公司对本起事故负有主要责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定,由区安全监管局对准行公司进行处罚。

(二)师择光,作为准行公司主要负责人,为本单位安全生产第一责任人,未履行安全生产职责,未建立本单位安全生产责任制,未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未对本单位的安全生产工作进行检查,未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案,违规安排不具备相应资质的特种作业人员从事高处作业,未对本次高处作业进行有效监管,导致公司从业人员高处坠落死亡,对本次事故的发生负有责任。2017年10月25日,因涉嫌重大责任事故罪,被检察机关批准逮捕。行政处罚方面,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第三款规定,建议给予自刑罚执行完毕之日起,五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人的处罚。

(三)任建浩,未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格(高处作业特种作业操作证),参与本次广告画安装的高处作业,工作期间没有佩戴劳动防护用品(安全带、安全帽),违反劳动纪律和操作规程。任建浩对本起事故负有直接责任。因其已在事故中死亡,故不予以追究。

(四)深圳市缔之美物业管理有限公司,没有及时对本次施工进行跟踪管理,日常巡查工作不到位,未与铂斐公司签订专门的安全生产管理协议,承包合同中也没有明确各自的安全生产管理职责,对承租单位未履行租赁合同义务的行为没有统一协调管理。未严格履行日常管理职责,承接商业中心项目后,未对商业楼顶的投光灯及相关线路进行详细检查,未对漏电保护开关等安全设备进行经常性维护、保养和定期检测,未能及时发现电气设备安全设施的缺陷。该公司以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十三第二款、四十六条第二款的规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第(三)项,第一百条第二款规定,由区安全监管局对缔之美公司进行处罚。

(五)龚莫妙,作为缔之美公司的副总经理,是公司在大学城广州大学商业中心项目的直接负责主管人员,疏忽大意,未严格履行日常管理职责,长期以来未与铂斐公司签订专门的安全生产管理协议,承包合同中也没有明确各自的安全生产管理职责,对承租单位未履行安全生产职责和租赁合同义务的行为没有统一协调管理。对本起事故负有责任,责成缔之美公司依据有关规定对龚莫妙进行处理,并将处理结果报送区生产安全事故调查处理组。

(六)叶健健,作为缔之美番禺分公司的负责人,负责公司日常行政管理工作,是物业管理方的直接责任人员,未严格履行日常管理职责,长期以来未与铂斐公司签订专门的安全生产管理协议,承包合同中也没有明确各自的安全生产管理职责,对承租单位未履行安全生产职责和租赁合同义务的行为没有统一协调管理。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定,由区安全监管局对叶健健进行处罚。

(七)广州铂斐市场策划营销服务有限公司,未与工程承包单位(准行公司)签订专门的安全生产管理协议,未对工程承包单位的安全生产统一协调、管理。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定,由区安全监管局对铂斐公司进行处罚。

(八)广州市教苑服务有限公司,作为物业出租方与缔之美公司签订了经营权出让合同,未在租赁合同中明确各自的安全生产管理职责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定,由区安全监管局对教苑公司进行处罚。

(九)小谷围街城管执法队,对违法设置户外广告行为的查处工作存在问题和漏洞,未对相关单位未按照有关规定申请办理《户外广告设置证》的行为进行依法查处,未对历史户外广告按规划进度逐步进行清理。建议责令区城管局对小谷围街城管执法队进行约谈,认真吸取事故教训,严格执法,充分履行法定职责,对存在工作不到位的人员进行严肃批评教育,就户外广告审批办证、监督管理和违法行为查处等工作中存在的问题详细报告广州市城管委,并切实加强监管,全面开展专项整治,督促有关单位自查自纠,逐步清理历史遗留问题,彻底消除各项安全隐患。

五、事故防范和整改措施

本次事故反映出事故单位和相关单位在安全管理和监管方面存在漏洞,为了认真吸取事故教训,举一反三,及时采取措施,堵塞漏洞,防止类似事故发生,提出以下对策措施和建议:

(一)各有关单位要严格落实安全生产主体责任,建立健全安全生产管理机构,完善各项安全生产管理规章制度。

(二)加强施工作业现场的安全管理,严格落实特种作业审批制度,特种作业人员必须持证上岗,规范作业人员进场离场的登记工作,对工程项目和施工人员进行审查确认,严禁无证上岗和违章作业行为。

(三)作业人员必须配备相应的安全防护用品。高处作业人员必须系安全带(绳)、戴安全帽,高处作业下方栓挂安全网。

(四)完善户外安全作业规程。对存在触电危险的作业必须先断电、后作业,防止人员触电事故发生。

(五)加强作业人员的安全教育和技术培训,增强作业人员的安全意识,保证作业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,未经安全教育考核培训合格不得上岗。

(六)加强业主单位、发包单位、承租单位和承包单位之间的安全协调管理,签订专门的安全生产管理协议,明确各自的安全生产管理职责,实施统一协调、管理,定期进行安全检查,开展事故隐患排查治理,改进事故隐患排查治理方式方法,对发现隐患要迅速采取措施,及时跟踪整改,确保消除隐患。

(七)各有关部门严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和属地管理原则,切实加强本行业领域的业务管理和安全管理,制定完善巡查工作制度,严格开展日常巡查工作,对检查发现隐患要责令立即整改或及时转相关职能部门查处,对非法违法行为要及时发现,严厉打击,及时消除隐患。

广州大学城广州大学商业中心A区

人员高处坠落死亡事故调查处理组

                                                                                                                                       2017年10月26日

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