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广州市养老机构设立申请表

来源: 发布时间:2016-11-08 阅读次数:
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广       

养老机构设立申请表

 

 

 

                       

法定代表人(主要负责人)                        

                                

 

 

 

 

广州市民政局印制

 

 

 

机构名称

 

 

 

邮政编码

 

所属区、镇、街

 

 

 

登记注册

类型

 

□事业单位

□民办非企业单位

□企业

运营

方式

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

        

 

使

占地面积

(平方米)

 

建筑面积

(平方米)

 

空地面积

(平方米)

 

房产所有权权属及使用期限

□自有

□租赁(   年)

设立

床位

(张)

 

资金

情况

总投资

(万元)

 

资金

来源

 

医疗设

备情况

 

 

 

 

 

(人)

 

行政人员

 

医务人员

 

护理人员

 

 

 

单位名称

(个人名称)

 

 

联系人

 

 

           

年龄

单位、职业

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

法定代表人(主要负责人)情况

姓名

 

性别

 

年龄

 

 

民族

 

政治面目

 

文化

程度

 

家庭住址

 

邮政编码

 

身份证号码

 

户籍所在地

 

  

 

联系电话

 

法定代表人(主要负责人)简历

何年何月至何年何月

在何地何部门

任何职(业)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

签名:    

        

文本框: 业务处室(科)审查意见局领导审批意见

 

 

                    

                    

                       签名:     

          

文本框: 局领导审批意见

 

 

 

 

签名:       (公章)

          

设立许可证编号

设立许可证字第                    

领证人签名

 

领证日期

 

        

序号

     

提交情况打“√”

1

设立申请书

 

2

举办者的资格证明文件

 

3

符合登记规定的机构名称、章程和管理制度

 

4

建设单位的竣工验收合格证明

 

卫生防疫部门的验收报告或者审查意见

 

环境保护部门的验收报告或者审查意见

 

公安消防部门出具的建设工程消防审核、消防验收合格意见,或者消防备案凭证

 

5

服务场所的自有产权证明或者房屋租赁合同

 

6

管理人员、专业人员、服务人员的名单、身份证明文件和健康状况证明

 

7

资金来源证明文件、验资证明和资产评估报告

 

8

其他材料

 

 

1.设立申请书内容包括:申办宗旨、设立规模、投资方式、服务对象和服务方式及其他有关事项。

2.机构依照相关法律、法规申请设立许可,提交材料必须真实有效并对真实性承担责任

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