签而有约 扎实推进2型糖尿病精细化管理

　　做好2型糖尿病（T2DM）精细化管理，是番禺区落实国家基本公共卫生服务项目、提升基层慢性病防治能力的关键着力点。区卫生健康局以推进家庭医生签约服务为重要抓手，把慢病防控的主战场转移到社区。其中‌番禺区大龙街社区卫生服务中心从碎片化门诊转为家庭医生签约，与患者建立稳定关系，提供全周期服务，实现T2DM患者的精准管理。

　　一是夯基签约服务，建立长效协同机制。中心将T2DM患者纳入全部纳入家庭医生签约重点管理。成立18个村居重点人群微信群,制定个性化服多包。家庭医生定期提供生活方式指导。强化“未病先防”，团队主动筛查高危人群，对发现的高危人群进行针对性的健康教育并落实每年1次免费血糖检测，将防治关口前移。在医联体单位番禺区第八人民医院设立慢病随访点，家庭医生驻点提供点对点随访服务。通过连续性签约管理，患者对家庭医生的信任度显著提升，满意度达92%，复诊率提高30%。2024年，中心管理的T2DM患者血糖达标率从62%提升至78%，并发症筛查率提高至95%。 

　　二是深化医防融合，构建全周期服务。中心创新设立慢病一体化门诊,推行“诊前、诊中、诊后”全流程服务。诊前协助完成基础性检查（身高、体重、血压、血糖）,完善健康档案;诊中医护协同,根据测量数据提供个性化诊疗;诊后完成健康宣教并预约下次就诊时间。同步开设营养门诊、健康讲座及运动指导。中心以该门诊为突破口,通过“随访、评估、分类干预”闭环管理,高效推进医防融合,承担了中心超过50%的慢病随访任务，大幅提升公共卫生服务项目执行效率。

　　三是创新多维干预，推动模式转型。 中心积极推动从“单纯治疗”向“综合健康管理”转型。融入中医特色，开展糖尿病健康教育，提供个性化膳食方案及的中医养生（如按摩、艾灸）指导。推广科学运动，组织“八段锦”打卡活动辅助控糖；鼓励家庭参与式管理，动员家属监督，帮助患者建立良好的习惯；组织自我管理小组,促进经验分享与互助，增强患者能力和信心；开展同伴教育，提升自我管理行为依从性。