“医院-社区-家庭”一体化模式提高慢性病管理水平

       2024年以来，随着健康中国战略的提出，慢性病防治重点逐渐向健康管理转变，番禺区不断探索慢性病全流程健康管理服务模式。基层医疗卫生机构是慢性病管理的“主战场 ”，其中，市桥街社区卫生服务中心采用“医院-社区-家庭”一体化全病程健康管理模式，明显提高慢性病管理水平，实现基层医疗卫生机构从“诊疗中心”转变为“健康管理中心”。

        一是利用医院优质资源。推进社区卫生服务机构与大医院相互协作，建立医联体提升慢性病管理能力。开设互联网线上诊疗服务节省患者就医时间，弥补社区药品缺口助力扩大慢病管理覆盖面；为急性发作或出现严重并发症的慢性病患者，提供就诊绿色通道；通过团队通或医码链等信息平台引导康复出院的慢性病患者返回社区，提供可持续性的健康服务，实现“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的分级诊疗。

       二是推行社区延续服务。开展慢性病精细化管理，制定标准化医防融合流程，对慢性病患者实行闭环式管理。社区全科医生负责对患者进行综合干预管理，根据风险评估决定治疗时机；定期组织开展健康讲座，推送科普视频及健康信息，让患者了解相关知识，树立健康观念，掌握自我管理技能。中医师根据中医体质辨识，为患者提供整体、全面、个性化的医养方案，控制病情发展，减少并发症发生。公卫医师给予膳食营养指导和运动干预，降低相关疾病发生风险。护士建立居民健康档案，做好跟踪随访工作，协助患者减轻精神压力、保持心理平衡。药师给予用药指导，帮助患者理解药物治疗重要性，提高服药依从性，保证治疗效果。

       三是发挥家庭协助作用。利用电话或微信等手段，医务人员与家属建立有效的沟通渠道，帮助家属掌握实用的慢性病防治知识与技能，引导家属鼓励患者建立自我管理档案，正确指导患者养成健康的饮食、运动习惯，协助患者正确使用电子血压计，提醒患者按时服药，在患者情绪发生变化时给予陪伴和疏导。

(区卫生健康局)