广州市公共租赁住房保障方式变更申请表

申请人户口所属区：         街道（镇政府）：         居委会：          申请表号：        

申请人

姓名

申请人身份证号码

手机号码

固定电话

户籍地址

现居住地址

领取租赁补贴期限

20        年    月    日——20      年      月    日

持有“民政部门核定的低保、低收入困难家庭、特困人员或市总工会核定的特困职工家庭证件及优抚证”、残疾人证及其他证件情况

1、持有“民政部门核定的低保、低收入困难家庭、特困人员或市总工会核定的特困职工家庭证件及优抚证”情况

证件名称

有效期限

持证人

人数

核定家庭成员名单

广州市城乡居民最低生活保障证

特困人员救助供养证

广州市低收入困难家庭证

广州市总工会特困职工证

优抚对象抚恤补助登记证

残疾军人证

注：持有上述证件的家庭申请公共租赁住房保障的，必须填写相关证件信息才可按规定享受相应的租金与住房补贴优惠。

2、持有三级及三级以上“残疾人证”情况（若此前未申报，需填写）

姓名

残疾类型

残疾部位

等级

姓名

残疾类型

残疾部位

等级

姓名

残疾类型

残疾部位

等级

注：三级及三级以上，即一、二、三级及重度。

3、持有其他证件、证明情况（若此前未申报，需填写）

证件名称

姓名

发证机关

人员类型

证件名称

姓名

发证机关

人员类型

证件名称

姓名

发证机关

人员类型

注：须填写人员类型包括：1、孤老；2、区以上各级政府评定的见义勇为人员家庭；3、市以上各级政府表彰的劳动模范；4、城镇计划生育特殊困难家庭；5、养老护理员；6、复员、退伍军人；7、年满16周岁的孤儿；8、原承租侨房被发还业主，已腾退原承租房屋的家庭；9、烈士遗属；10、移交政府安置的军队离退休或离职人员；11、转业军人。

家庭其他情况（是请在（ ）打“√”，否打“×”）

1、是否具有下列情形（是请在（ ）打“√”，否打“×”）

（1）属国家定期抚恤补助的优抚对象家庭（   ）；

（2）属孤老家庭（   ）；

（3）有家庭成员属三级以上（含三级）残疾人（   ）；

（4）属自有产权住宅被依法征收（拆迁），并已签订征收（拆迁）补偿协议的家庭（   ）；

（5）属区民政部门核定的低保、低收入困难家庭、特困人员或市总工会核定的特困职工家庭（   ）

（6）属区以上各级政府评定的见义勇为人员家庭（   ）；

（7）属市以上各级政府表彰的劳动模范（   ）；

（8）属于城镇计划生育特殊困难家庭（   ）；

（9）属于离婚妇女（   ）；

（10）属于市、区政府举办的社会（儿童）福利机构年满18周岁以上未婚孤儿（   ）；

（11）属于持有《养老护理员》职业资格证，并在本市养老护理机构工作的养老护理员（   ）；

（12）属于原承租侨房被发还业主，已腾退原承租房屋的家庭（   ）；

（13）属复员、退伍军人家庭（     ）；

（14）属轮候时间超过3年，未获配租资格的家庭（不含未参加配租意向登记的家庭）。（   ）

2、属在2013年4月12日前正在轮候经济适用住房和已提交申请前（含准购证延期申请）的家庭。（  ）

3、是否属烈士遗属家庭。（  ）

4、是否属移交政府安置的军队离退休或离职人员。（  ）

5、是否转业军人。（   ）

备注：1.属国家定期抚恤补助的优抚对象家庭是指持有《优抚对象抚恤补助登记证》或《残疾军人证》的家庭，此项打“√”的需填写“持有三证及优抚证情况”。

       2.属烈士遗属、移交政府安置的军队离退休或离职人员、复员、退伍、转业军人，此项打“√”的需填写“持有其他证件、证明情况”。

本人及共同申请家庭成员目前正在领取租赁补贴，现申请变更保障方式为轮候公共租赁住房，放弃其他住房保障方式，并承诺本家庭无自有产权住房或现自有产权住房人均建筑面积不超过9平方米，符合轮候公共租赁住房条件。本人及共同申请家庭成员一致确认本表所填内容全部无误，同时清楚：保障方式变更并取得轮候号后，将于次月起停发租赁补贴（双特困家庭或持有《优抚对象抚恤补助登记证》（含《残疾军人证》）的优抚对象除外）。本表所填内容产生的责任由本人及共同申请的家庭成员承担。

                       申请人及共同申请家庭成员签名：                                    

                                                  日期：        年        月       日

街道办

事处

（镇政府）

意见

□1、该家庭已完整填写表格。住房保障方式变更相关信息已录入系统。

□2.该家庭符合规定变更保障方式为轮候公共租赁住房。

□3.该家庭不符合规定变更保障方式为轮候公共租赁住房。

□其他：

经办人：               复核人：                   盖章：

日期：                 日期：

区住房保障部门

意见

□经核，

□1.该家庭符合规定变更保障方式为轮候公共租赁住房：

保障方式变更并取得轮候号后，将于次月起停发租赁补贴；属双特困家庭或持有《优抚对象抚恤补助登记证》（含《残疾军人证》）的优抚对象的，轮候期间租赁补贴继续发放。

□2.该家庭不符合规定变更保障方式为轮候公共租赁住房：

□（1）仍符合领取住房租赁补贴条件，继续发放住房租赁补贴，每月补贴金额   元。（人均保障建筑面积标准15㎡－人均自有产权建筑面积  ㎡）×家庭保障人口共  人（1人户按1.5人计算,2人及以上户按实际人数计算）×补贴标准（每平方米建筑面积30元）×该家庭收入补贴系数   _×该家庭区域补贴系数  ＝该家庭每月应补贴金额  元。）

□（2）不符合公租房保障条件，原因：                                 ，给予6个月的过渡期，每月应发放过渡期租赁补贴       元，过渡期满停发租赁补贴。

 经办人：               复核人：                   盖章：                    

日期：                 日期：