理由：

农村合作医疗制度是有效构建农村医疗卫生体系的重要举措，是切实缓解广大农民群众“因病致贫”、“因病返贫”问题的重要途径。我区自2005年1月1日开展新型农村合作医疗以来，运行效果良好，对提高农民健康水平，完善社会保障，减轻医疗负担方面起到重要作用。随着农民对社会保障水平要求的提高，我区农村合作医疗存在的缺陷也日益显现，为了进一步提高农民的保障水平，做好建设社会主义新农村工作，我会就如何完善农合制度提出建议，供参考。

一、我区农村合作医疗的基本情况

（一）广覆盖，群众支持。截止到2008年底，我区共有587275人参加合作医疗，参合率为99.96%，基本实现全覆盖。

（二）筹资水平不断提高。筹资标准从最初的每人100元/年上升至2008年160元/年，其中，农民个人人均缴费约25元，占个人筹资金额的16%。2009年的筹资标准将达到每人220元/年。

（三）基金收支基本平衡。2008年全区筹集基金9397万元，支出基金8774万元，节余率为6.63%。全年补偿群众43232人次，次均补偿金额2030元，平均实际报销比例为32.57%。

（四）补充合作医疗不断推进。2008年我区有4个镇街开展补充合作医疗，覆盖群众约11.5万人，全年补充合作医疗受惠群众8864人次，平均报销比例为43.2%，普通门诊受惠群众4.8万人次，平均报销比例为52.1%，10种慢病门诊补偿群众2064人次，次均补偿金额197元。

二、存在问题

（一）筹资标准和报销比例偏低，保障水平不足。首先，我区农村合作医疗的筹资水平虽然逐年增长，但与长三角发达地区相比仍然有较大差距。2009年我区筹资220元/人，江浙一带则达到320元/人，这造成我区农合基金总体支付能力不足。其次，对大病保障明显不足，以平均报销比例32.57%来看，对需要数万元以上的大病，报销比例及绝对值偏低，因病致贫、因病返贫的现象较普遍。

（二）对大病界定不清，保障途径单一。现时农合制度的“大病”主要通过住院来界定，除开展补充合作医疗的镇街外，其他参合病人只有住院保障一条途径。这样，一是容易造成不符合住院条件的病人住院以及定点医疗机构诱导病人住院。二是有许多真正需要补偿的“大病”未能得到补偿。比如患半身不遂、恶性肿瘤等病人，因住院费用昂贵，而且不能在短时间内治愈，所以没有特殊情况下不会住院治疗。这些病人的医疗和生活负担都很重，但因为以住院界定“大病”的原因而得不到保障，这会形成制度的不合理和不公平性，背离制度本身的初衷。

（三）预防保健等作用没有发挥。目前，新农合是以大病统筹为主要特征的一种医疗共济制度，主要针对住院进行保障，未大力开展常规体检、健康宣教和建立健康档案等方面工作。但是作为城乡重要的医疗卫生保障制度，新农合在引导健康生活方式及重视预防保健等方面应发挥更大作用。

（四）广大慢性非传染性疾病未得到保障，医疗负担重。目前以心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等为主的各种慢性非传染性疾病（下称“慢性病”）的发病率和死亡率不断上升，而且据研究数据显示，慢性病的医疗费用是一般疾病的4倍多。我区医保将24种慢性病定为门诊特定项目，每月每病种可限额报销300元医疗费，解决了大多数慢性病患者因长期看病造成个人账户资金不足的问题，减轻了基金支付住院费用和参保人的负担。但是目前农合并未将广大慢性病纳入管理，使这部分病人出现严重危险情况的概率增加，致使住院率提高，基金和参合人的支出增加，造成较大的医疗负担。

办法：

1、实行“大病统筹”政策。建议增设农合“大病统筹”项目，鼓励部分有经济能力的农民能够投保适当的资金，对超过封顶线以上的大额医疗费用进行一定比例的补偿。

2、增加“单病种定额结算项目”的数量。控制人均住院医疗费用的重点是部分危重病种诊疗导致的大额医疗费用。由于普通病种的人均住院费用与危重病种的人均费用差异较大，当医疗机构收治危重病人比例增加时，人均住院费用往往难以测算及控制。为了做好医疗费用的管理，建议增加危重病种的单病种定额结算项目，既满足医疗机构对危重病种的诊疗，又有针对性地进行费用控制，提高结算的管理水平。2009年农合实行部分单病种定额补偿项目，但病种尚少，建议在试行取得经验后，进一步增加单病种定额结算的病种数量。

3、增加“门诊慢性病”和“门诊特定项目”的保障项目。建议将常见、多发的慢性病纳入管理，可以考虑10个左右的病种，每月费用控制在100元左右。为了基金的平稳运行，也可以考虑将需要进行慢性病长期治疗的参合人，从第二年开始提高个人筹资水平，调动其对慢性病进行干预的积极性，减少住院率和致残率，最终降低总体医疗费用。

4、试行“普通门诊项目”报销补偿待遇。目前参合人普通门诊暂无报销待遇，建议试行普通门诊报销补偿，并对不同级别的医疗机构设立不同的报销比例并适当拉大，以充分引导参合人分流就诊，使一般病人留在基层就医。

5、增设预防保健项目。首先，可对全年没有报销医药费用的参合人实行一年一次的免费体检，促进参合人预防保健意识的提高；其次，按照筹资额度的一定比例建立个人帐户，鼓励个人帐户资金进行预防保健业务；再次，做好农村社区防治工作，充分利用镇村医疗防治机构的资源，达到社区防治的目的。

农工党番禺区委：

你们提出的区政协十二届四次会议提案第126号《完善农村合作医疗制度、提高我区农民健康水平》已收悉，现答复如下：

一、关于筹资标准和报销比例偏低，保障水平不足

合作医疗的原则是“以收定支，保障适度，收支平衡，略有节余”，因此，合作医疗每年都根据当年筹集资金的多少测算当年的报销水平。2008年全区筹集基金9397万元，支出基金8774万元，节余基金623万元，基金节余率为6.63％。全年补偿群众43232人次，次均补偿金额2030元，平均实际报销比例32.57％，其中镇级医院58.23％，当年保障适度，略有节余，资金使用符合原则。2009年全区应筹集基金为1.14亿元，预测全年住院实际报销比例将达到39％，人均报销金额为2693元，总支出基金1.04亿元，节余1050万元，节余率为9.1％。同样按照“以收定支，保障适度，收支平衡，略有节余”的原则进行。可见，合作医疗报销比例的高低主要是根据筹资水平而定。因此，要提高报销比例，提高筹资水平是根本，同时，必须控制医疗费用的不合理增长。

我区新型农村合作医疗的筹资水平逐年增长，但报销比例未能相应增加，主要原因是区内定点医院医疗费用的不合理增长远远超过筹资水平的增长。经抽查，发现一些医院存在挂床住院、不严把住院指征住院以及滥检查、滥用药等不良现象，直接导致医疗费用的快速增长。我区各医院的人均医疗费用明显高于周边地区，如今年1－6月，我区区级医院的人均医疗费用平均为8650元，南海区区级医院的人均医疗费用平均为4500元，我区比南海的高4150元，高92.22%。

二、关于实行“大病统筹”政策

合作医疗以保住院为主，据统计，2008年报销最高限额为3万元，全年报销达到3万元有64人，2009年报销最高限额为6万元，今年上半年没有一个人报销达到6万元。同时，根据有关政策，还可以申请一定数额的大病补助。根据上述情况来看，暂不实行“大病统筹”政策。待今后报销结构发生变化后再做调整。

三、关于增加“单病种定额结算项目”的数量

今年上半年，在农合报销的基础上，增加了恶性肿瘤手术切除治疗等4种特定重症手术补助，下半年又增加了先天性心脏病矫正术等3种特定重症手术补助，上述7种特定重症手术所产生的医疗费用不列入次均补偿费用定额统计范围。在试行取得经验后，将逐步增加“单病种定额结算项目”的数量。

四、关于增加普通门诊项目报销补偿待遇

合作医疗的原则是“以收定支，收支平衡，略有节余”。2009年筹资资金为1.14亿元，根据测算，2009年参合农民住院的平均实际报销比例拟提高到39％。同时，今年增加7种特定重症手术补助，年报销最高限额提高到6万元。因此，根据合作医疗的原则，今年暂不能开设门诊慢性病、门诊特定项目和普通门诊项目报销补偿待遇。根据《中共广州市番禺区委、广州市番禺区人民政府关于统筹城乡经济社会发展一体化的实施意见》（番发〔2009〕1号）精神，2010年合作医疗的筹资标准为290元/年/人，比今年增加31.8％。今年下半年开展调研及测算，拟于2010年启动普通门诊报销业务。

五、关于增设预防保健项目

目前合作医疗筹资水平还比较低，住院报销比例不高，如果将有限的资金分散使用，将会影响群众的保障水平。同时，合作医疗的筹资一年才220元，如果要做较全面深入的体检，合作医疗基金支付不起，而作表浅的体检普遍群众认为意义不大，因此，暂不增设预防保健项目。

六、关于探索制定城乡一体化的医疗政策

破除二元结构，实现城乡一体化的医疗保障制度是新型农村合作医疗的发展方向。根据《中共广州市番禺区委、广州市番禺区人民政府关于统筹城乡经济社会发展一体化的实施意见》（番发〔2009〕1号）第26条，缩小合作医疗与居民医保的差距。不断加大区、镇（街）两级财政对合作医疗的投入力度，将合作医疗的筹资标准逐步提高到居民医保现在（2009年）的筹资标准（人均430元/年），即2009年到2012年筹资标准分别为220、290、360、430元/年/人，保障范围及补偿水平相应提高，逐步向居民医保靠拢。

非常感谢你们对我区新型农村合作医疗工作的关心和支持，欢迎继续对我们的工作提出宝贵的意见和建议。

二○○九年十月十五日