议案（建议）办理

李玮洪代表：

您提出的“关于解决城乡居民定点医疗保险的建议”收悉，现将办理结果答复如下：

一、关于城乡居民医保参保人员在中山大学附属第三医院就医后回乡不能报销的问题

《广东省城职职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（粤劳社〔2000〕304号）第五条规定：“参保人员发生的诊疗项目费用，属于《基本医疗保险不予支付费用诊疗项目范围》内的，基本医疗保险不予支付。”；《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》第三条规定：“定点医疗机构是指具有卫生行政部门核发的医疗机构执业许可，经市社会保险经办机构核准资格条件和市人力资源社会保障行政部门确认，并与市社会保险经办机构签订了医疗服务协议，为社会保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。”，定点医疗机构按照医疗服务协议范围提供医疗服务。

参保人的医疗费用是否可以报销，是以是否属于基本医疗保险费用诊疗项目范围进行核定的。经查核，您反映的“城乡居民就医后回乡不能报销”的问题，是由于该参保人在中山大学附属第三医院心理一区及心理二区住院进行心理治疗，所产生的心理治疗费用属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目范围而不能报销，与定点医疗机构的科室设置没有直接关联。

二、关于广州市城乡居民社会医疗保险出现空档期的问题

《广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险试行办法的通知》第十条规定：“城乡居民应当在每年 9月 1日至 12月 20日办理次年的参保缴费手续，并按城乡居民医保年度足额缴纳社会医疗保险费”；第十四条规定：“参保人员在规定的时间内足额缴纳社会医疗保险费的，次年1月1日至12月 31日期间享受相应的城乡居民医保待遇；未按时缴纳社会医疗保险费的，次年停止享受城乡居民医保待遇。年度中期参保缴费人员自缴费次月开始享受相应的城乡居民医保待遇”。

按照现行的医疗保险政策，参保人无论是由参加城镇职工医保转为参加城乡居民医保，还是由参加城乡居民医保转为参加城镇职工医保，只要按政策规定参保缴费，没有医保待遇空档期问题。举例说明：

1、参保人由参加城镇职工医保转为参加城乡居民医保。

参保人王某，从2015年1月起参加城镇职工医保，于2015年7月与用人单位终止劳动合同。用人单位于7月份为其办理停止参加城镇职工医保手续。由于参保人6月份正常缴纳城镇职工医疗保险费，7月份仍可正常享受城镇职工医保待遇。参保人只需在今年7月份办理城乡居民医保参保手续并成功缴费，从8月份起则可以享受城乡居民医保待遇，中间没有空档期。

2、参保人由参加城乡居民医保转为参加城镇职工医保。

参保人周某，于2015年1月1日起享受城乡居民医保待遇，于2015年7月份找到工作单位，用人单位于2015年7月为周某参加城镇职工医保，从8月份开始享受城镇职工医保待遇。参保人1-7月享受城乡居民医保待遇，8月起享受城镇职工医保待遇，中间也没有空档期。