议案（建议）办理

理由:

2011年9月,为落实国家医改政策,我区实施了基层医疗卫生体制改革,在各镇街新设立了非基层医院转型的社区卫生服务中心。政府制定了与国家、省市基层医改标准要求不同的运行配套文件,走番禺特色,对基层医改的方向没有清晰定位。六年多来的尝试,社区卫生服务机构的服务能力和服务质量一直低下,没有发挥应有作用,造成了群众不满意,医务人员不满意,政府不满意的局面。

在实施过程中,社区卫生服务机构运行管理机制存在的先天不足和政府投入少所造成的弊端不断显露,如:待遇低,全科医学人才招聘困难、缺口大;部分医务人员从医院选派,属临时性质,无归属感;缺乏有效激励机制,“大锅饭”打击积极性等等,亟待政府解决和给予足够重视。

一、没有落实公益一类事业单位绩效工资待遇

2011年9月至今,我区一直没有按照《关于番禺区公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施办法的批复》(穗人社发〔2011〕135号)文件精神来落实社区卫生服务机构人员待遇,而是实行了年人均12.5万元全包兼封顶的临时方案。对比我区其他公益一类事业单位如教育线的年人均17.5万元,对比邻近区如海珠区、越秀区及荔湾区等社区卫生服务机构年人均17-20万元,落差至少5万元,与深圳、上海等地区全科医生底薪就达30万元相距较远。另外,近两三年来国家实行的数次机关事业单位人员整体调薪政策,我区没有将社区卫生服务机构纳入考虑,这个做法严重打击社区医务人员积极性,由我区艰难培养多年的部分优秀全科医生已选择离开番禺,全科队伍稳定性已打破。

二、人手不足严重影响服务质量

按照省市文件,社区卫生服务机构编制为8人/万人口。目前我区实际常住人口数已超过200万人,但政府仍在使用2009年第六次人口普查数142万人作为资源投入依据,且多年不变,服务人口数少统计60多万人,核定社区医务人员数少了480多人,人手严重不足。另据了解,社区基本医疗与公共卫生的任务本来就繁重复杂,几年来,在没有额外增员情况下,全部社区卫生服务机构均被要求无条件超时服务,少部分机构甚至24小时开诊,医务人员长期超时加班情况严重,人手不足顾此失彼,医务人员工作态度消极,导致服务质量越来越差。

三、缺乏体现多劳多得、优劳优得的绩效奖励机制

目前仍在实行的《番禺区社区卫生服务机构绩效工资考核奖励办法》(番卫字〔2012〕117号)基本没有实际体现多劳多得、优劳优得。所有机构的人员绩效工资没有明显差别,基本只存在职称与年资级别方面的差异。业务发展良好、群众口碑好的单位和医务人员没有得到奖励;得过且过、工作散慢者可获取一样的酬劳,严重打击优秀员工的积极性,这是造成群众对社区卫生服务机构不满意的重要因素之一。

四、全区社区药品耗材采购不统一,存在价格落差

根据《广东省医疗机构药品交易办法相关配套文件》(穗卫〔2014〕9号)文件精神,目前我省已开放药品价格调整,省采购平台的药品价格和卫生耗材价格在近期大幅提升并出现不稳定性,部分供应商或因量少不配送和抬价销售,使社区卫生服务机构经常出现缺药和变药现象,造成很多病人的不理解,矛头直指社区和全科医生。

五、信息网络系统不稳定

目前我区社区卫生服务机构的信息化建设步伐正在不断加快,推出多个惠民新项目。但社区卫生服务机构信息网络系统不稳定。各社区的总服务器设在区政务办,社区全科医生开诊时经常出现系统瘫痪,网速极慢,造成效率低下,病人投诉,医生无奈的老问题。

六、医保政策没有对社区卫生服务机构倾斜

2011年我区实行基层医改后仍保留了各镇街公立医院9间,均按非基层医疗机构属性的综合医院管理。但在执行医保政策时,却将镇街医院纳入与社区卫生服务机构同样的“基层小点”报销范围。广大参保人选点时造成了镇街医院与社区卫生服务机构的不良竞争,多数群众选点医疗资源更好的镇街医院,而只有小部分群众选点社区卫生服务机构。政府对镇街医院属性定位的摇摆是落实国家政策,推行基层首诊和分级诊疗制度的一大障碍。

办法:

值着今年医改政策在国家层面全面落地,我省提出“卫生强省,健康广东”目标,我区应积极推进医疗卫生改革,落实分级诊疗和双向转诊制度,下沉优质医疗资源,增加社区卫生投入,着眼实现“大病到医院,小病不出社区,康复在社区”的目标。

一、加快推进以区属三甲医院为龙头的医联体建设

根据《广州市人民政府办公厅关于印发广州市加快推进分级诊疗制度建设实施方案的通知》(穗府办函〔2016〕202号)文件的考核评价标准,2017年要求基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%。2016年我区基层医疗卫生机构诊疗量165万人次,只占全区总诊疗量1800多万人次的9.16%,距离目标甚远。为此,建议加快推进以区属三甲医院为龙头的紧密型医联体建设,充分发挥大中医院人才、技术及设备优势,落实对社区的帮扶和协作,如大医院医生直接到基层开展技术支持、协助基层医务人员继续教育培训等。通过互联网技术,实现大小医疗机构资源共享,建立区域性医学影像中心和医学检验中心,协助基层开展远程诊断,提高基层的诊疗水平,吸引病人回归社区。

二、落实公益一类事业单位人员待遇

按照穗人社发〔2011〕135号文件精神,落实社区卫生服务机构人员待遇。并执行《关于印发进一步加强及改进基层医疗卫生工作及配套方案的通知》(穗府办函〔2014〕108号)文件,将社区卫生服务机构收支结余部分返还基层作奖励性绩效发放给医务人员,根据实际劳动效能进行科学分配,提高基层医务人员的收入,以利于队伍的稳定性,服务供给力自然提高。

三、灵活机制,增加人手

增加财政投入,根据当前准确的实际服务人口数配置社区医务人员编制,并结合人口变化情况,定期更新数据,以保证社区卫生服务人口数与政府投入相匹配。另按照各镇街实际情况和服务数据如区域面积、服务站点数、服务时间、实际诊疗人次数等,适当增加拨付人员资金,让社区卫生服务机构能按具体需求自主招聘医疗专业岗位人才,以降低医疗风险。

四、建立有效的绩效奖励机制

“大锅饭”“平均主义”的局面必须要打破。务实量化服务数据,科学考评各机构开展基本医疗与公共卫生服务的水平、居民满意度、群众口碑及医疗业务发展情况,重新制定能直接体现多劳多得、优劳优得的绩效分配体系。利用劳动效能分配杠杆,充分调动广大基层医务人员的积极性和创造性,社区卫生服务的供给力必将逐步提高。

五、全区性集中采购药品及耗材,增量降成本

建议全区社区卫生服务机构的药品及耗材捆绑采购,集中报量,分别配送。让每次采购数量整体增加,使与供应商的议价空间增大,促使供应商降低药价,并能统一全区社区卫生服务机构的药价,避免出现同种药品不同社区不同价格的问题。

六、升级信息系统硬件,加大维护力度

建议升级设在区政务办的社区卫生信息系统运行硬件,加大维护力度,提高网速,整合公共卫生的信息管理系统,保障基层卫生服务窗口能每天正常运行开诊,提高全科医生的工作效率。

七、继续落实基药制度,灵活放开非基药使用

社区卫生服务机构已实行基本药物制度多年,药品目录的限制使群众普遍认为社区“无药”(没有病人对之有信心的合资药或进口药),明显影响了到社区就诊的信心和意欲。为适应群众需求,建议政府灵活放宽社区卫生服务机构采购与使用合资药和进口药的限制,让病人在社区也能选择合资药和进口药。至于医保报销比例,可探讨更灵活的政策,以适应不同阶层人群对药品使用的需求与选择,提高社区卫生服务机构就诊率。

八、清晰定位镇街医院与社区卫生服务机构的发展方向

明确镇街公立医院属综合医院,非公益一类事业单位性质,与社区卫生服务机构承担辖区群众可及性、均等化基本医疗与公共卫生服务的职能属性不同,两者之间要清晰定位。在落实医保政策时应倾斜社区,拉开报销比例,促进群众到社区就诊,做到与国家推行的基层首诊政策相呼应。

医卫组:

你们提出的“关于提高社区卫生服务供给力的建议”的提案收悉,现将办理结果答复如下:

一、逐步落实待遇

逐步落实公益一类事业单位人员待遇。今年6月,区政府十七届30次常务会议同意调整社区卫生服务机构人员待遇,按照《对区卫生和计划生育局关于落实社区卫生服务机构人员公益一类事业单位待遇请示的批复》(番府办函〔2017〕302号)精神,分两年落实原社区卫生服务机构在职在编人员待遇,达到区内其他公益一类事业单位人员同样水平,按政策规定享受相关待遇并纳入财政预算,原医院选派人员收入水平也分步提高。我局将尽快核定相关人员的编制信息,提交区人社局进行进一步的核实。

二、充实社区卫生服务机构人员

(一)利用新增基本公共卫生服务经费适度增加临聘人员,缓解人力资源紧张的局面。我局相继制定了《番禺区社区卫生服务中心临时聘用工作人员管理办法(试行)》(番卫〔2017〕142号)、《番禺区卫生和计划生育局关于印发番禺区社区卫生服务中心临时聘请工作人员薪酬与待遇的指导性意见的通知》(番卫〔2017〕162号),各社区卫生服务中心已制定招聘方案,近期将开始招聘人员。

(二)加强挖掘和培训,提高社区卫生服务机构人员综合素质。开展基本公共卫生服务、城乡家庭医生签约服务“滚雪球”等培训项目。其中,家庭医生签约服务“滚雪球”培训项目,在市级培训结束后1个月内,启动辖区所有团队成员参训。多途径开展人员培训工作,采取走出去、请进来等形式,学习先进地区好的做法和经验,提升人员素质。继续加强全科医生培训工作,选派符合条件人员参加全科医生规范化培训骨干项目和学员项目。结合我区实际,制定人才培养“攀登计划”。与北京市月坛、方庄等地的社区卫生服务机构建立合作机制,定期安排社区卫生服务机构人员进修、培训。在总结2016年经验的基础上,按照“防治结合、重实操技能”的原则,继续开展2017年全区基层卫生岗位练兵和技能竞赛活动。

(三)加强医联体内帮扶力度。加大区内三大公立医院对口支援基层医疗机构力度,每年从医院派出不少于100人次支援基层,并形成长效工作机制。逐步增加公立医院通过基层医疗卫生机构预约挂号、转诊的服务号源,上级医院对经基层预约或转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。由二级及以上医院专科医生,以及基层全科医生、护理人员等组成工作团队,对下转慢性病和康复等患者进行管理和指导,形成急慢分治格局。探索通过选派部分社区卫生服务机构负责人到医联体内大医院“挂职”等方式,提高社区卫生服务机构负责人的行政能力和领导水平。

三、制定科学绩效考核机制,提高工作积极性

制定科学合理的绩效考核机制,向重点岗位进行倾斜,提高社区卫生服务机构人员积极性。完善绩效考核办法,建立绩效工资总量正常增长机制,提高奖励性绩效工资在绩效工资中的占比,稳步提高社区卫生服务机构人员收入水平。合理确定全科医生待遇,在奖励性绩效工资中设立全科医生补贴项目,同时将全科医生待遇与其工作服务量(如签约人数等)、服务质量挂钩。

四、完善采购流程,灵活放宽药品使用限制

(一)继续完善药品和耗材采购流程。探索采取和区内大医院“抱团议价”的方式,进行药品和耗材的采购。探索区内医联体等组织的基础上,结合大医院与基层医疗卫生机构用药衔接的要求以龙头医院为牵头单位,统一药品使用目录。各机构在统一药品目录内确定各自的用药目录,制定联合体内采购的相关制度。各医疗机构向牵头单位报送使用量,牵头单位汇总后根据我省有关采购政策,在省第三方采购平台上与供应商议价。以大的采购量和大的药品市场换取优惠的采购价格,也可以解决基层医疗机构部分药品因采购量小而造成的采购难、配送难的问题。

(二)灵活放宽药品使用,探索评估医保超支“额度”压力。根据《广东省卫生计生委关于进一步明确我省基本药物制度有关要求的通知》(粤卫办〔2017〕37号)文件精神,自今年7月起,不再对基层医疗机构配备使用国家基本药物的品规数量和金额比例作出具体要求,我局将根据实际尽快制定我区的相应制度。目前,我局已将市桥街、东环街、桥南街、沙头街社区卫生服务中心作为试点,优化双向转诊流程,开展为期3个月的试点工作,测算用药目录和中心医院对接后,城乡居民医保经费“超支”额度并对相关数据进行分析和评估,为后续的决策提供依据。

五、继续推进信息化建设

(一)通过信息系统为社区卫生服务机构提供远程放射诊断,实现资源共享。今年内,实现医联体内8间医疗机构间远程医学影像信息系统建设;新增9个数字化预防接种免疫门诊。通过微信、手机APP等实现家庭医生签约服务,为居民提供更便捷的健康服务。

(二)加大卫生信息化投入,今年启动了基层信息系统升级项目建设工作,重点配合即将新建设的区域平台,针对重新优化后的医联体内部流程,配套合适的医疗协同、双向转诊等的软件系统,以期达到疾病的分级管理,并进一步推进我区慢性病规范化管理工作。

(三)由区卫计局组织,区中心医院牵头,制定完成区域内一体化信息平台及应用系统的建设方案,以区域CDR及交换平台为核心,融合区域性电子病历、电子处方、检验信息系统等多种应用系统。利用信息化加强院内、院际之间的共享,为实现检验、检查结果信息的无纸化,推进检验、检查结果同级医院间互通互认、远程会诊提供信息化支撑。以上方案拟于年内完成修订并于年底前启动。

六、推进医保支付政策改革

按照保基本、促公平、兜底线的原则,完善与筹资水平相适应的补偿政策,重点保障大病和较大疾病,适度控制一般性疾病补偿费用,满足群众基本医疗需求。按照分级诊疗工作要求,及时调整完善不同级别医疗卫生机构的医保差异化支付政策,适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例,适当提高中医支付比例,不同级别医疗卫生机构之间的报销比例实行差异化。对符合规定的转诊住院参保患者可连续计算起付线,对未经转诊的参保患者应分别计算起付线,并逐级降低在该医院就诊费用中医保基金的支付比例,以引导群众到基层医疗卫生机构看病就医。对于医院,医保可以尽量压缩非正常途径而接诊的病人和可以向转诊而不转的病人的利润空间,必要的时候,将利润压缩至0。对突发急症或危重症患者可直接到区域内二级和三级医院就诊,医保基金支付比例按照规定比例报销,急危重症的判定标准另行制定。推进医保支付方式改革,强化医保基金收支预算,建立按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式,并积极探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费。探索建立基于医疗联合体等分工协作机制的打包支付模式,促进医疗联合体内部双向转诊。2017年,力争公立医院40%以上的出院患者实行按病种付费。到2018年,基本实施以按病种付费为主,按人头付费、按服务单元付费相结合的复合付费方式。

非常感谢你们对我区社区卫生服务工作的关心和支持,欢迎继续对我们的工作提出宝贵的意见和建议。