印发广州市番禺区城镇居民基本医疗保险试行办法的通知

番府办〔2008〕78号

各镇政府、街道办事处，区府直属各单位：

《广州市番禺区城镇居民基本医疗保险试行办法》业经区政府常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。执 行中遇到的问题，请径向区劳动和社会保障局反映。

广州市番禺区人民政府办公室

二ОО八年十一月十八日

广州市番禺区城镇居民基本医疗保险试行办法

第一条  为进一步完善本区基本医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗需要，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见》（劳社部发〔2007〕40号）、《转发省劳动保障厅财政厅关于建立城镇居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（粤府办〔2007〕75号）和《印发广州市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》（穗府办〔2008〕22号）的有关规定，结合本区实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于本区城镇职工基本医疗保险及公费医疗未覆盖的下列人员（以下统称城镇居民）:

（一）具有本区城镇户籍的下列居民：学龄前儿童及未满18周岁的其他非在校人员（以下统称未成年人）；男年满18周岁、未满60周岁和女年满18周岁、未满55周岁的非从业人员（以下统称非从业居民）；男年满60周岁以上、女年满55周岁以上、不能按月享受养老待遇的人员（以下统称老年居民）。

（二）在本区公办或民办中小学校、各类高等学校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读的学生（以下统称在校学生）。

第三条  建立本区城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险）制度遵循公平与效率相结合、权利与义务相对等、保障水平与社会生产力发展水平相适应以及与城镇职工基本医疗保险制度相衔接的原则；基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

第四条  区劳动保障部门主管本区居民医疗保险工作，负责本办法的组织实施。

区劳动保障部门的社会保险经办机构具体办理居民医疗保险事务。

区发改、教育、公安、民政、财政、卫生、物价、食品药品监管、地税、信息、工会、残联等有关部门和组织，按照各自职责分工协同实施本办法。

第五条  每年7月1日至次年6月30日为一个社会保险年度（以下统称年度）。首个社会保险年度为2009年1月1日至6月30日（以下统称首年）。

第六条  从实施之日起办理首年参保登记和缴费手续。首次申请参加居民医疗保险的人员应携带有效身份证件及社会保险经办机构要求的资料，到如下指定相应机构办理参保登记手续：

（一）入托幼机构的未成年人、在校学生由相应的托幼机构或学校统一到所在地镇（街）社会保险经办机构办理参保登记手续；

（二）本区最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、社会福利机构供养的政府供养人员由各镇（街）民政部门统一办理参保登记手续；

（三）本区重度残疾人员到各镇（街）残联办理参保登记手续；

（四）各镇（街）居委协助劳动保障部门办理其它居民的参保登记手续；

连续参加居民医疗保险的人员在新年度不需重新办理参保登记手续，缴纳当年居民医疗保险费后，其居民医疗保险关系自动延续。

第七条  居民医疗保险费按以下标准和办法筹集：

（一）未成年人及在校学生的缴费标准为160元/人•年，其中，个人缴纳80元/人•年，各级政府资助80元/人•年。

（二）非从业居民的缴费标准为580元/人•年，其中，个人缴纳480元/人•年，各级政府资助100元/人•年。

（三）老年居民的缴费标准为1000元/人•年，其中，个人缴纳500元/人•年，各级政府资助500元/人•年。

首年居民医疗保险个人缴费及政府资助按以上标准的50%执行。

第八条  政府资助城镇居民参加居民医疗保险所需的资金，纳入政府每年的财政预算。

纳入最低生活保障的对象、低收入困难家庭人员、重度残疾人员以及社会福利机构供养的政府供养人员，其个人应缴纳的居民医疗保险费由政府设立的社会医疗救助金资助缴纳。具体办法按民政部门有关规定执行。

用人单位可对其职工供养的直系亲属，适当补助个人缴纳的医疗保险费，所需资金从原劳保医疗资金渠道列支。具体补助标准由用人单位按有关规定确定。

第九条  居民医疗保险费按年度（首年）缴费标准一次性足额征收。中途参保人员应当按年度（首年）缴费标准缴纳居民医疗保险费。

个人缴纳的居民医疗保险费由地税部门征收，首次参保的在办理参保登记后的次月征收；新年度连续参保的在每年6月征收。居民医疗保险费一经缴纳，不予退还。

首年在社会医疗救助金中资助的资金由区财政部门在2008年12月底前统一划入居民医疗保险基金财政专户；以后年度在当年6月底前划入。

首年区、镇财政资助资金由区财政部门在2008年12月底前统一划入居民医疗保险基金财政专户；以后年度于次年3月底前将上年应资助资金统一划入。区、镇财政资助资金划拨办法由区财政会同区劳动保障部门制定，经区政府审核后实施。

第十条  2008年12月18日前已参加居民医疗保险并缴费的人员，从2009年1月1日开始享受居民医疗保险待遇；以后年度，从当年7月1日开始享受居民医疗保险待遇。中途参保缴费的人员，缴费到帐后2个月起享受居民医疗保险待遇。未按时缴纳居民医疗保险费的，停止享受医疗保险待遇。补缴居民医疗保险费的，医疗保险待遇按中途参保缴费的人员处理。特殊情况的，经区医疗保险经办机构审核同意后，补付延期缴费期间应由统筹基金支付的医疗费用。

以后年度，首次参保的在校学生在当年10月31日前参保缴费的，从当年7月1日开始享受相应的医疗待遇。

第十一条  参保缴费人员（以下简称参保人员）可享受居民医疗保险有关住院、门诊特定项目和指定慢性病的医疗待遇。

第十二条  居民医疗保险基金对参保人员住院起付标准按以下规定执行：

（一）非从业居民：一级医院400元、二级医院900元、三级医院1500元；

（二）未成年人、在校学生及老年居民：一级医院300元、二级医院600元、三级医院1000元。

第十三条  参保人员在本区社会保险定点医疗机构（以下统称定点医院）就医发生的门诊特定项目的基本医疗费用及住院起付标准以上部分的基本医疗费用由居民医疗保险基金按如下比例支付：

三级医院60%、二级医院70%、一级医院80%的比例支付；未成年人和在校学生按三级医院70%、二级医院80%、一级医院90%的比例支付。

有关门诊特定项目范围参照本区城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第十四条  纳入居民医疗保险基金支付范围的指定慢性病为：糖尿病、高血压病二期以上(含二期)、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症、脑血管疾病、恶性肿瘤（非放化疗）、慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染。参保人员在定点医院就医发生的指定慢性病门诊基本医疗费用，居民基本医疗保险基金最高支付限额为每人每月每病种100元；患有多种指定慢性病的参保人员，最多选择其中两种指定慢性病享受相应的门诊医疗待遇。居民医疗保险基金每月最高支付限额标准当月有效，不滚存、不累计。

有关指定慢性病的准入标准、审核程序、年审制度和门诊专科目录参照本区城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第十五条  参保人员住院、门诊特定项目、指定慢性病的基本医疗费用，居民医疗保险基金年度累计最高支付限额为6万元。首个社会保险年度，参保人员享受的居民医疗保险基金累计最高支付限额为3万元。

第十六条  城镇居民在参加城镇居民医疗保险年度内，随身份转换改变社会医疗保险险种的，新险种医疗待遇等待期内可继续享受居民医疗保险待遇。新险种生效之日起享受新险种待遇。

第十七条  居民医疗保险基金支付参保人员在保险年度内疾病、意外事故以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠的基本医疗费用。

参保人员基本医疗费用的范围，按照本区城镇职工基本医疗保险的有关规定执行；符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照本区企业职工生育保险医疗费支付的项目和目录范围及本办法规定的标准执行。

第十八条  居民医疗保险参保人员有关住院、门诊特定项目、指定慢性病门诊及异地就医治疗的就医管理按以下规定执行：

（一）住院、门诊特定项目和指定慢性病门诊的就医管理。

居民医疗保险参保人员在本区定点医疗机构和指定的广州医疗机构住院、门诊特定项目和指定慢性病治疗的就医管理，按照本区城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

（二）异地就医管理。

1、参保人员以下异地就医情况，可享受相应的居民基本医疗保险待遇：

（1）在境内同一异地居住半年以上、已办理了长期异地就医手续的参保人员，在异地选定医疗机构住院、门诊特定项目及进行指定慢性病治疗的；

（2）异地急诊住院或急诊留观的;

（3）在校学生寒暑假、因病休学期间回到户籍所在地或外地实习期间在当地公立医疗机构住院、门诊特定项目及指定慢性病治疗的。

不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。

2、居民医疗保险异地就医的管理，参照本区城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第十九条  参保人员的医疗费用结算、支付等办法，按照本区城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第二十条  因患重大疾病导致医疗费用负担过重影响基本生活的参保人员，在其享受居民医疗保险待遇后，可申请社会医疗救助。具体办法按民政部门有关规定执行。

第二十一条  当居民医疗保险基金出现收支不平衡时，通过调整居民医疗保险缴费标准、医疗待遇标准及政府补助等方式解决。

居民医疗保险缴费和待遇标准的调整,由区劳动保障部门会同区财政部门根据居民医疗保险基金收支节余情况拟定,经市劳动保障、财政部门审核后，报区政府批准实施。

第二十二条  居民医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，单独建帐，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

对居民医疗保险基金的管理、监督及有关法律责任，按城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第二十三条  区劳动保障部门根据本办法制定实施细则。

第二十四条  本办法自发布之日起施行，有效期至2010年6月30日。有效期届满，根据实施情况依法评估修订。