印发广州市番禺区新型农村合作医疗门诊报销试行方案的通知

番府〔2009〕163号

各镇政府、街道办事处，区府直属各单位：

《广州市番禺区新型农村合作医疗门诊报销试行方案》业经区政府常务会议审议通过。现印发给你们，请认真遵照执行。

广州市番禺区人民政府

二ОО九年十一月二日

广州市番禺区新型农村合作医疗门诊报销试行方案  

为推进我区城乡经济社会一体化发展，进一步完善我区农村基本医疗保障制度，减轻农民医疗费用负担，适应农民基本医疗需求，根据国务院医药卫生体制改革方案和《关于印发2009年广东省新型农村合作医疗工作指导意见的通知》（粤卫办〔2009〕33号）、《关于推进我区农村卫生工作的会议纪要》（番纪要〔2009〕10号）的精神，结合我区实际，制定本方案。

一、工作目标

提高新型农村合作医疗筹资标准，在实施住院报销的基础上，实施门诊报销，逐步缩小新型农村合作医疗与城镇居民医保的差距。同时鼓励有条件的镇（街）进行补充合作医疗，进一步提高保障水平。争取在 2010年 1月 1日 全面实施门诊报销。

二、参合对象

门诊报销对象为参加新型农村合作医疗人员。参加新型农村合作医疗人员在合作医疗保障年度内享受门诊报销待遇。

三、基金筹集

2010年合作医疗筹资标准为340元/人·年，其中门诊筹资标准为120元/人·年。120元中区、镇（街）财政各补助30元，其余由村集体和个人负担。对区认定的经济发展缓慢村和特困人员，按制定的补助政策，今后将随着社会经济的发展不断调整筹资标准。门诊统筹基金遵照以收定支、保障适度、收支平衡、略有节余的原则使用，纳入新型农村合作医疗社保基金财政专户管理，单独列账，统筹使用，每年按筹资总额5%预留风险金。

四、定点医疗机构

合作医疗门诊实行定点就医。根据小病不出村和镇（街）的原则，定点医疗机构原则为区内镇（街）医院（含所延伸的农村社区服务站（中心））、城区社区卫生服务中心（站）和村卫生站（具体名单另行公布）。参合人按照“就近、自愿”的原则，在参合报名缴费时自行选择一家镇（街）医院（含所延伸的农村社区服务站（中心））或一家城区社区卫生服务中心（站）和一个村卫生站作为本人本年度的定点医疗机构。在一个保障年度内，参合人的定点医疗机构一经选定，原则上不能变更。

五、报销范围、保障待遇及报销办法

制定《番禺区新型农村合作医疗门诊基本医疗保障目录》。门诊报销不设起付线，属于《番禺区新型农村合作医疗门诊基本医疗保障目录》内的医疗费用，村卫生站报销70%，农村社区服务站（中心）报销70%，城区社区卫生服务中心（站）报销50%，镇（街）医院报销50%，挂号费、注射费、诊查费、病历工本费（可自带番禺区通用病历）由病人自负。

参合人凭身份证或户口簿到定点医疗机构就医，凭身份证或户口簿办理报销。村卫生站的乡医办理现场报销减免；农村社区服务站（中心）、城区社区卫生服务中心（站）和镇（街）医院的门诊收费人员办理现场报销减免。

六、举办模式

门诊统筹纳入新型农村合作医疗管理体系，采取“政府主导，卫生部门监管，保险公司承办”的模式举办。每年由政府组织宣传发动参合，将收缴的资金汇入区财政专户，保险公司负责具体事项，区卫生部门实施对保险公司及定点医疗机构的监管。

七、定点医疗机构管理

实行定点医疗机构包干结算与限制定点医疗机构最低报销比例、基金使用率相结合的办法管理，最大限度地保障病人利益，促进医疗资源合理有效地使用。

（一）区卫生局按保障年度以医疗费用包干的形式与定点医疗机构结算。各定点医疗机构的包干费用总额按选择该医疗机构的参合人所缴保障费用总额确定，各类定点医疗机构人均包干费用在服务协议书中明确，包干费用按月划拨，划拨前按当月总额的5%预留医疗服务质量保证金，保证金根据年度考核结果返还。

（二）每个保障年度末，区卫生局与各定点医疗机构进行门诊基本医疗包干经费年度总结算，各定点医疗机构为参合人支付的医疗费用达到包干费用总额90%或以上的（超支不补），区卫生局按包干费用总额与医疗机构结算，结余部分结转次年使用；不足90%的，按实际支出的医疗费用总额与医疗机构结算，结余部分结转次年统筹使用。

（三）定点医疗机构为参合人进行门诊时，每诊次报销金额占处方医疗总费用比例低于以下比例的，按以下比例核报：村卫生站60%，农村社区服务站（中心）60%，城区社区卫生服务中心（站）40%，镇（街）医院40%。

（四）定点医疗机构为参合人诊疗时按照一天1诊次（急诊除外），每诊次急性疾病不超过3天量、慢性疾病不超过7天量、中草药方剂每剂费用不超过5元、每处方不超过3剂的原则配药。每诊次只能收取一次挂号费和诊金，最多允许同一医生开中、西药处方各1张。不同医生开具的处方按不同诊次计算，参合人只能选其中1诊次进行门诊基本医疗保障现场结算。

（五）参合人患病住院期间不得同时享受门诊报销待遇。参合人一天内在不同定点医疗机构门诊就医的，只能选择一处定点医疗机构报销。

镇（街）医院（含所延伸的农村社区服务站（中心））、城区社区卫生服务中心（站）要按要求配合开发新型农村合作医疗门诊基本医疗保障信息管理系统，维护信息系统的正常运行，保证参合人门诊现场减免结算。鼓励村卫生站创造条件实行信息化操作。

八、监督

（一）区卫生局与定点医疗机构签订《广州市番禺区新型农村合作医疗门诊基本医疗保障服务协议书》，对定点医疗机构执行协议情况进行监督检查和年度考核。

（二）建立举报制度，畅通信访渠道。参合人对定点医疗机构及其医务人员医疗服务行为以及待遇处理有异议的，可向区卫生局或区、镇（街）农合办及合作医疗服务管理中心反映、投诉。

（三）定点医疗机构及其医务人员如有推诿或拒绝参合人就诊，利用各种手段将免费医疗服务项目向参合人收取费用，降低医疗服务质量造成不良影响，骗取合作医疗基金等违规行为的，由区卫生局根据有关规定追究相关医疗机构及医务人员的责任；情况严重的，追究法律责任。

（四）参合人应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假。参合人有欺骗或冒名顶替享受合作医疗门诊基本医疗保障待遇及其他违反合作医疗门诊基本医疗保障规定的行为，由区卫生局追回已报销的医疗费用，情节严重的，向社会通告，并暂停其享受门诊基本医疗保险待遇1至6个月甚至取消参加门诊基本医疗保障资格，触犯刑法的送交司法部门处理。

（五）经办机构工作人员有利用职权徇私舞弊及其他违反合作医疗门诊基本医疗保障规定的行为，视情节轻重，给予批评教育、行政处分，直至追究法律责任。

九、保证措施

（一）提高认识，加强领导。农村卫生工作与广大人民群众生命健康息息相关，是区委、区政府统筹城乡经济社会一体化和创建全国文明城市工作的重要组成部分，是改善民生、构建更加富裕和谐新番禺的重要抓手。全区各级要提高认识，从树立科学发展观的高度，从统筹城乡发展的高度，增强责任感，通力合作，齐抓共管，推动新型农村合作医疗工作上一个新台阶。我区对门诊统筹实行目标管理责任制，将此项工作纳入各镇（街）、村委领导班子年度政绩考核。

（二）健全组织，落实人员。区卫生部门要成立新型农村合作医疗门诊统筹领导小组，组织、协调门诊统筹信息系统建设、宣传发动、特困和残疾人员享受多重保障等有关工作；区人事部门要落实区卫生部门的人员编制，满足工作需要。各镇（街）要配备1名专职人员，负责村卫生站的检查监督；承办机构（中国人寿保险番禺支公司）要增加新型农村合作医疗管理服务中心的人员和加强机构建设，提高服务质量，兑现向政府和人民服务的承诺。通过强而有力的组织保障，保证门诊统筹在 2010年 1月 1日 顺利实施。

（三）积极引导，广泛发动。门诊统筹是区委、区政府心系群众、关心群众健康，提高群众医疗保障水平，减轻群众医疗负担的一项重要的惠民措施。区卫生部门要采取广播、电视、报纸、宣传单张和墙报等各种各样的形式进行宣传，让群众了解党委和政府对人民群众的“情意”，了解惠民政策对他们的帮助，了解门诊报销的范围、待遇、报销办法等一系列的制度，引导群众积极主动参加合作医疗门诊统筹。

（四）加强管理，提高水平。农村门诊定点医疗机构是合作医疗门诊统筹的重要依托，区卫生部门要建立健全农村医疗卫生服务网络，规范医疗机构的管理，加强对医疗机构的监督，落实各种诊疗规范和制度，保证服务质量，提高服务效率。

合作医疗门诊基本医疗保障政策如需调整，由区卫生局会同有关部门根据基金收支情况、物价指数、医疗费用水平等进行测算，提出调整方案，报区政府批准后向社会公布执行。

实施过程中遇到突发的流行性疾病、传染性疾病或自然灾害等，导致门诊人数激增，医疗费用严重超出包干费用时，由区政府协调解决。