《城镇职工医疗保险、生育保险医疗待遇和城镇居民医疗保险》政策解读

一、城镇职工医疗保险原番禺统筹区的门诊指定慢性病政策解读

问题1：2011年3月实施市级统筹前已申请享受原番禺区门诊慢性病待遇的职工医保参保人(以下简称“老人”)，其享受原番禺区门诊慢性病待遇，但不能享受普通门诊待遇（以下简称“老办法”）的过渡期到哪天截止？

 

答：老人选择老办法的过渡期至2013年2月28日24时结束。

 

问题2：职工医保参保人(指“老人”)的原番禺区门诊慢性病待遇结束后，如何继续享受门诊慢性病待遇，以及普通门诊待遇？

 

答：原番禺区门诊慢性病病种有22个，如何与现行广州市医保17个门诊慢性病病种和普通门诊待遇衔接，下面分各种情况说明：

 

有14个原番禺区门诊慢性病病种可以选择转为广州市医保相应的14个门诊慢性病病种。

广州市门诊慢性病病种	原番禺区门诊慢性病病种
1.高血压病；	1.高血压病二期以上（含二期）；
2.冠心病	2.冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）；
3.慢性心力衰竭（心功能III级以上）	3.各种心脏病导致的慢性心力衰竭（心功能III级以上）；
4.心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗；	4.心脏瓣膜替换手术后治疗；
5.帕金森病	5.帕金森氏综合症；
6.癫痫	6.癫痫；
7.糖尿病	7.糖尿病（空腹血糖>7.1MMOL/L或餐后 2小时血糖>11.1MMOL/L）；
8.类风湿性关节炎；	8.类风湿性关节炎；
9.系统性红斑狼疮；	9.系统性红斑狼疮；
10.慢性活动性肝炎(乙型)；	10.慢性活动性肝炎；
11.肝硬化（失代偿期）；	11.肝硬化（失代偿期）；
12.慢性肾小球肾炎；	12.慢性肾小球肾炎；
13.慢性肾功能不全（非透析）；	13.慢性肾功能衰竭（非透析）；
14.慢性阻塞性肺疾病。	14.慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染；

 

8个原番禺区门诊慢性病待遇处理办法。

 

原番禺区门诊慢性病病种 (2013年2月28日24时停止)	门诊待遇处理办法
1.精神病类（需长期服药）；	到精神病专科医院由资格医生鉴定是否属于广州市医保三个门诊慢性病病种：精神分裂症、阿尔茨海默氏病和情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）其中之一，不属于的只享受普通门诊待遇。
2.脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及脑障碍性病变后遗症期；	符合条件的，可申请门诊特定项目“家庭病床”。
3.长期留置导尿管的重度尿路梗阻性疾病；
4.恶性肿瘤（非放、化疗治疗）；	成功申请恶性肿瘤放疗、化疗待遇的，纳入其门诊辅助治疗。
5.高危性心律失常（病态窦房结症符合安装永久起搏器指征而暂未安装者:第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞)；	符合条件的，可申请广州市门诊慢性病病种“冠心病”。
6.缺血性心肌病；
7.重症肌无力；	只享受普通门诊待遇。
8.慢性化脓性骨髓炎；	只享受普通门诊待遇。

 

根据广州市医保政策，同时符合三个以上广州市门诊慢性病病种诊断条件的，只能最多保留三个门诊慢性病待遇。

 

（4）自2013年3月1日起，享受原番禺区门诊慢性病待遇的职工医保参保人，可进行普通门诊选点，享受普通门诊待遇（可报销限额每月300元）；已办理长期异地就医的职工医保参保人，可按包干方式享受普通门诊待遇。

 

二 生育保险医疗待遇政策问答

 

前言：生育保险是社会化大生产特别是市场经济发展的客观需要，是经济发展和社会进步到一定程度的必然结果。生育保险有利于保障妇女的基本权益。不仅使妇女安全、健康地渡过生育期，也为其产后投入正常工作创造了条件。生育保险为她们提供孕期检查、医疗服务、生育津贴和有薪假期，保障了其生育期间的身体健康和基本生活，解除了生育女职工的后顾之忧。但到目前为止，还有不少参保单位和参保人对自身依法享受的待遇不清楚，造成无法享受相应待遇，为此，我们对目前一些生育保险医疗待遇方面参保群众咨询较多的问题进行了归纳，汇总如下：

 

问题1：参保女职工如何享受生育医疗费用的记账（报销）待遇？

 

答：女职工在人流、引产的手术前和怀孕满16周后，符合相关规定，需享受产检、分娩等生育保险待遇的，可由单位经办人为其到番禺区各镇街劳动和社会保障中心或番禺区医疗保险管理办公室（地址：市桥平康路48号3号楼五楼）申请办理生育就医确认手续（即办理《生育凭证》）。简单一句话，就是“提前申报，方能享受”

 

问题2：如何办理生育就医确认手续？

 

答：办理生育就医确认手续须提供以下资料：

 

（1）《计划生育服务证》原件及复印件（需具同意生育意见并盖公章。属流动人口已婚育龄妇女，应当出具已向现居住地镇、街道计划生育工作机构申报备案后的计生证明材料）；

（2）《广州市孕产妇保健系统管理手册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件及复印件；

（3）小一寸近期照片1张；

（4）《生育保险选择定点医院申报表》（本表，须盖单位公章并填写上联系人和电话）

温馨提示：若办理异地产检、分娩需提供《生育保险选择定点医院申报表》一式三份。

问题3：如果不办理生育就医确认手续能否享受生育医疗待遇？

答：不能！参保女职工必须办妥凭生育就医确认手续（即领取《生育凭证》）后，在指定的医院产检及分娩住院所发生的医疗费用才予以报销，否则，以上费用生育保险基金不予支付，并根据《广东省职工生育保险规定》第十七条规定由用人单位按相关规定支付。

根据《广东省职工生育保险规定》第十七条：“……用人单位未按规定期限到当地社会保险经办机构为其参保职工申办生育保险待遇的，该职工的生育保险待遇由用人单位按照所在统筹地区的待遇项目和标准支付。”为此，提醒广大参保单位应及时为本单位参保职工申办生育保险待遇。

 

三 城镇居民保险医疗待遇政策问答

 

2012广州市城镇居民医疗保险年度已经开始，广大市民关注的有关参保、缴费和医疗待遇问题又有哪些呢？为此，我们归纳了以下市民群众关注的几个问题。

 

问题1：2012城镇居民医保年度的缴费筹资标准是多少？

 

答：本年度的筹资缴费标准暂不调整，与往年一样：

(一)未成年人及在校学生：280元/人·年，其中个人缴费80元/人·年，各级政府资助200元/人·年。

(二)非从业居民：680元/人·年，其中个人缴费480元/人·年，各级政府资助200元/人·年。

(三)老年居民：1000元/人·年，其中个人缴费500元/人·年，各级政府资助500元/人·年。

 

问题2：2012城镇居民医保年度最高报销限额是多少？

 

答：根据政策规定，居民医疗保险基金年度累计最高支付限额为上年度本市居民年人均可支配收入的6倍（2012城镇居民医保年度约为20.6万元）。在缴费不变的情况下，参保人享受的年度累计最高支付限额比上一年度提高了约2.2万元（2011城镇居民医保年度约为18.39万元）。

 

问题3：如何办理城镇居民医保参保登记手续？

 

答：1、普通在校学生（包括大中专院校和中小学生）

由所在学校整体办理居民医保参保登记手续。

 

2、困难在校学生（凭民政或残联的证明）

 

（1）本市低保对象、低收入家庭成员以及重度残疾等困难中小学生，以家庭为单位分别到户籍所在街道(镇）民政和残联部门统一办理参保登记手续。

（2）其他困难学生由所在学校统一到所属区社会保险经办机构办理参保登记。

本市城镇户籍的未成年人（非在校学生）

（1）入托幼机构的未成年人由代理人到镇（街）劳动保障服务机构办理参保登记手续，也可由托幼机构到所在地的镇（街）劳动保障服务机构办理参保登记手续。

（2）其他未成年人由代理人到本市任一街道（镇）劳动保障服务机构办理参保登记手续。

本市城镇户籍的非从业居民和老年居民

由本人或代理人自主选择到本市任一街道（镇）劳动保障服务机构办理参保登记手续。

 

特殊人群

 

本市最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、社会福利机构收容的政府供养人员及享受抚恤补助的优抚对象等由本人或代理人到所属街道（镇）社会事务（民政）办公室办理参保登记手续。本市重度残疾人员由本人或代理人到所属街道（镇）残联部门办理参保登记手续。