番禺区石壁街大洲村“3·30”民宅火灾事故调查报告

　　2024年3月30日00时39分许，番禺区石壁街道大洲村南边路沧洲街四巷*号*房发生起火，烧毁床、床垫、手机、空调、风扇、衣服及布草等物品，过火面积10平方米，死亡2人（张某某，女；张某某，男）。事故发生后，番禺区人民政府迅速成立联合调查组开展原因调查、舆情监控和善后处理等相关工作，现将有关情况报告如下：

　　一、番禺区政府组织调查情况

　　2024年4月1日，番禺区人民政府办公室印发《广州市番禺区人民政府办公室关于成立石壁街大洲村“3·30”民宅火灾事故联合调查组的通知》，成立由区委常委、常务副区长麦洁萍担任组长，区政府办副主任覃朝阳、区消防救援大队大队长郑建阳任副组长，区委政法委（区来穗人员服务管理局）、区公安分局、区住房城乡建设局、区水务局、区应急管理局、区城市管理和综合执法局、番禺供电局、广州市番禺水务投资集团有限公司、区消防救援大队、石壁街道办事处等政府部门为成员单位的联合调查组，对该起火灾事故进行调查。

　　二、起火建筑基本情况

　　起火建筑地址位于广州市番禺区石壁街大洲村沧洲街四巷*号*房，属于私人自建住宅，屋主名字郭某开，2024年3月刚续租给张某星作为出租屋租赁使用，建筑主体为地上4层，坐东朝西，钢筋混凝土框架结构，建设用地面积约165平方米，总建筑面积约660平方米，有一条敞开楼梯，共设房间27间（含一间自住）。建筑东面是一栋一层简易搭建房屋，南面是一栋四层同类型出租屋民房建筑，西面是一栋五层同类型出租屋民房建筑，北面是一栋一层和二层同类型出租屋民房建筑，西、南、北三侧与周围建筑设置有内部道路，东侧建有一层简易房间隔。

　　三、涉事出租屋情况

　　广州市番禺区石壁街大洲村沧洲街四巷*号*房，2024年3月，由张某星租赁续租作为出租屋使用，来穗系统内登记张某星，该场所经广州市番禺区市场监督管理局注册登记，成立于2019年03月27日，公司类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：张某星，住所：广州市番禺区沧洲街四巷*号（自主申报），经营范围：商务服务业等。

　　四、事故发生经过及扑救情况

　　2024年3月30日00时39分许，广州市番禺区消防救援大队接报后，指挥中心调派番禺大队全勤指挥组、3个消防站、1个专职队、1个微型消防站，共1辆指挥车、9辆消防车、65名消防救援人员赶赴前往处置。00时58分祈福消防站到场，01时00分，明火被扑灭，燃烧面积约10平方米。

　　五、火灾造成的人员伤亡及直接经济损失情况

　　本次事故共造成2人死亡。死亡人员信息：张某某，女，汉族；张某某，男，汉族。此次火灾烧毁床、床垫、手机、空调、风扇、衣服及布草等物品等物品一批，建筑局部受损，依据《火灾损失统计方法》GA185—2014)规定，经现场核定，本次事故共造成直接经济损失31735元。

　　六、事故调查情况

　　（一）现场勘验情况

　　勘验过程走访了周边群众，了解了起火建筑使用情况，并与住户、报警人以及相关知情人员做了询问笔录。

　　1.初步勘验情况

　　起火建筑物基本情况：广州市番禺区石壁街大洲村沧洲街四巷*号*房为一房一厅一卫布置，西面是入口带门禁木门，进入后南墙设有货架2个，堆放被子等布草杂物，东墙挂有电视一台，木桌一个以上均未过火，西墙堆放床头柜及杂物若干未过火，北墙设有窗户，处于开启状态，紧贴窗台有双人沙发一个未过火，房间客厅靠近北侧有一移动挂衣架，进入房间后走到北墙往东转入进入通道，通道设有洗手台，南面设有卧室一间、北面设有卫生间一间。广州市番禺区石壁街大洲村沧洲街四巷*号*房整体过火痕迹呈由东重西轻，由东往西蔓延，起火部位位于*房卧室，房间内靠西墙设有一张床，东墙设有窗户（关闭状态），走进卧室见卧室房门框内侧烧黑碳化严重，门框外部外观完整，房门门楣东侧发白，近门楣天花金属吊顶隆起，部分悬挂，房门正面烧损严重，房门右上部烧损掉落，中段部分烧损脱落。房门背面上部烧损掉落，火烧烟熏痕迹呈上重下轻，下部有外观完整。进门后见左侧贴墙设床一张，靠近进门处火烧烟熏痕迹明显，床上被子基本烧毁，火烧烟熏呈北向南蔓延,见一红色打火机烧溶于床面，除北墙受火烧烟熏痕迹明显，其他墙面火烧烟熏痕迹轻微，死者位于南面卧室东墙角地面。

　　2.细项勘验情况

　　广州市番禺区石壁街大洲村沧洲街四巷*号*房，进门后见左侧贴墙设床一张，靠近进门处火烧烟熏痕迹明显，床上被子基本烧毁，火烧烟熏呈北向南蔓延,见一红色打火机烧溶于床面，打火机下部烧损严重，打火机头部完整；卧室南墙床头柜外饰面烧损，墙面受火烧烟熏轻微发黑，墙面两处开关基本烧损，火烧烟熏痕迹呈上重下轻；东墙设有窗户，处于关闭状态，东南墙角受遮挡，墙角未受火烧烟熏发白，东墙南侧设有窗户，处于关闭状态，北侧火烧烟熏痕迹较其他区域更为明显，火烧烟熏痕迹自东往西、自北往南蔓延，东墙北侧区域见一烧损床头柜，北面较南面烧损严重；北墙火烧烟熏痕迹较其他区域更为严重，火烧烟熏痕迹自东往西蔓延，墙面照明灯烧毁，电器开关基本烧损，北墙火烧烟熏痕迹东侧较为严重，地面见烧损电风扇、手机等物品烧毁残骸，门背下部保存完整，门背后灭火器、过滤式消防自救呼吸器未过火；西墙火烧烟熏痕迹北重南轻，火烧烟熏痕迹自北往南蔓延，南侧开关烧损。广州市番禺区石壁街大洲村沧洲街四巷*号*房东面南侧卧室，北侧火烧烟熏痕迹较其他区域更为明显，火烧烟熏痕迹自东往西、自北往南蔓延，东墙北侧区域见一烧损床头柜，北面较南面烧损严重；北墙火烧烟熏痕迹较其他区域更为严重，火烧烟熏痕迹自东往西蔓延，墙面照明灯烧毁，电器开关基本烧损，北墙火烧烟熏痕迹东侧较为严重，地面见烧损电风扇、手机等物品烧毁残骸。

　　3.专项勘验

　　广州市番禺区石壁街大洲村沧洲街四巷*号*房东面南侧卧室北墙和床之间区域进行了专项勘验，进入卧室开门见床，床靠近进门处火烧烟熏痕迹明显，床上被子基本烧毁，火烧烟熏呈北向南蔓延,见一红色打火机烧溶于床面，打火机下部烧损严重，打火机头部完整，靠近床角东侧见一烧损床头柜，北面较南面烧损严重，北墙火烧烟熏痕迹东侧较为严重，火烧烟熏痕迹自东往西、自北往南蔓延，墙面照明灯烧毁，电器开关，地面电风扇等物品基本烧毁。现场在北墙区域距北墙0.31米，距西墙1.49米位置提取电器残骸物证1；在距北墙西墙1.37米，距地面1.35米位置提取电线残骸物证2；在距北墙1.8米、距东墙1.55米床铺上提取打火机残骸物证3；在距北墙0.24米、距西墙0.54米处提取手机残骸物证4，现场进行了物证提取，并拍照。                                                   

　　（二）向知情人员了解的情况

　　对报警人、当事人以及参与救火的相关知情人员开展询问。其监护人邱某坚反映，1、小孩子有玩打火机的习惯；2、根据现场周边人员走访，都反映起火场所小孩有玩火的习惯。以上勘验情况，与火灾现场床上遗留烧溶打火机情况相一致。

　　（三）事故原因排查情况

　　1.事发后，番禺区公安分局、新客运站派出所、石壁派出所第一时间介入调查，由广州市公安局番禺区分局刑警大队技术中队出具的“2024.3.30石壁街大洲村沧洲街四巷*号*房尸体检验情况”，死者张某某,男，死者呈仰卧状位于祈福医院抢救床上，死者上身穿蓝色短袖衫，下身穿蓝色长裤、尿不湿，衣服部分位置因热作用呈烧焦样改变,全身有大范围1度及浅2度烧伤,生活反应明显，余体表无其他损伤，结合死者口鼻腔有黑色炭末附着，推断其死因符合火场中吸入大量烟气致窒息死亡，准确死因待解剖化验后才能明确。

　　死者张某某,女，死者呈仰卧状位于公寓四楼走廊，死者上身穿紫色短袖衫，下身穿紫色长裤，赤足，上半身衣服部分位置因热作用呈烧焦样改变,颜面部及前胸见大范围浅2度烧伤及深二度烧伤，双下肢见大面积浅二度烧伤伴水泡形成，生活反应明显，余体表无其他损伤，结合死者口鼻腔有黑色炭末附着，推断其死因符合火场中吸入大量烟气致窒息死亡，准确死因待解剖化验后才能明确。

　　2.查看当日当地的气象预报记录以及番禺区气象局的气象证明，当天无雷电活动。可以排除雷击造成火灾的可能性。

　　3.勘验现场内部未发现白磷、天那水、酒精等易燃易爆危化品及其容器罐体，可以排除危化品自燃造成火灾的可能性。

　　4.灭火救援后，由番禺区分局新客运站派出所对当事人张某玉在其监护人王某陪同下进行了询问，其反映“当时弟弟用打火机点燃了纸巾后，燃烧一会之后，火越来越大，并且把旁边的沙发垫烧起来，才离开想去告诉妈妈的”。

　　5.对广州市番禺区石壁街大洲村沧洲街四巷*号*房东面南侧卧室北墙和床之间区域进行了专项勘验，进入卧室开门见床，床靠近进门处火烧烟熏痕迹明显，床上被子基本烧毁，火烧烟熏呈北向南蔓延,见一红色打火机烧溶于床面，打火机下部烧损严重，打火机头部完整，靠近床角东侧见一烧损床头柜，北面较南面烧损严重，北墙火烧烟熏痕迹东侧较为严重，火烧烟熏痕迹自东往西、自北往南蔓延，墙面照明灯烧毁，电器开关，地面电风扇等物品基本烧毁。

　　物证提取情况如下：1号物证：现场在距北墙0.31米，距西墙1.49米位置提取电器残骸；2号物证：在距北墙西墙1.37米，距地面1.35米位置提取电线残骸；3号物证：于在距北墙1.8米、距东墙1.55米床铺上提取打火机残骸；4号物证：在距北墙0.24米、距西墙0.54米处提取手机残骸。

　　现场提取4份物证送到了广东震华痕迹鉴定所进行鉴定，广东省震华痕迹鉴定所针对物证进行了技术鉴定，出具了1份司法鉴定意见书（《司法鉴定所鉴定意见书》粤震司鉴所[2024]痕鉴字第187号），鉴定结论为：经过宏观观察和金相组织分析，判定样品 1-1、样品 1-3、样品 1-4为二次短路作用形成，样品1-2为火烧作用形成。

　　因此，该起火灾排除雷击、危化品自燃、外来火源、遗留火种、电气线路故障，综合分析原因认定因幼童玩打火机引燃可燃物引发火灾。

　　综上所述，对起火原因认定如下: 起火时间为2024年3月30日00时35分许；起火部位为广州市番禺区石壁街大洲村沧洲街四巷*号*房东面南侧卧室入口和床之间区域;起火原因因幼童玩打火机引燃可燃物导致火灾。

　　七、事故发生的原因

　　（一）事故直接原因

　　经现场勘验、尸体检验、走访询问、物证鉴定、监控视频等综合分析，该起火灾事故的直接原因是：因幼童玩打火机引燃可燃物导致火灾。

　　（二）事故间接原因

　　1.存放大量可燃易燃物品。该场所内存放大量床上用品、酒店用品等易燃物，且放置有沙头垫、衣物、纸巾等家居生活用品，火灾荷载大，导致火灾发生后，火势迅速蔓延扩大。

　　2.群众逃生自救能力薄弱。引发火灾的幼童为学龄前幼童，火灾发生初期，因为经常有玩火的习惯，延误最佳逃生时间，且未第一时间逃离现场，延误了救援时机。

　　3、对未成年人的监管不到位。本次火灾事故的当事人反映，当时当事人都是三个幼童在起火房间玩，缺失大人的监管，使得三名幼童因玩火而引发火灾；

　　（三）事故性质

　　通过现场勘验和调查取证，确认本次事故属于因幼童玩打火机引燃可燃物导致火灾，逃生自救能力弱，一般火灾事故。

　　（四）有关责任人员和单位存在的主要问题

　　1.该场所负责人张某星、邱某坚存在问题：

　　1、该场所负责人张某星、邱某坚，也是两名死亡儿童的监护人，消防安全防范意识差，未落实监护责任；2、日常安全教育缺失，放任3名年幼小孩在无人监管的情况下独处，导致小孩玩火引发火灾，火灾发生后没有及时发现并抢救。鉴于在事故中死亡的幼童为其子女，建议免于追究刑事责任，由石壁街道牵头做好死者善后处理工作。

　　2.有关单位职责及存在问题：

　　消防工作落实不到位：大洲村委会未落实《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》第八条相关规定，开展群众性自防自救工作力度不足，协助做好消防安全网格化管理、火灾隐患排查整治、应急疏散演练、消防宣传教育工作不到位，辖区内火灾隐患存量大，建议由石壁街道按照管理权限进行处理，并针对重大火灾隐患区域提请政府挂牌督办。

　　八、消防产品调查情况

　　现场抽查了灭火器、过滤式消防自救呼吸器等消防产品，手提式干粉灭火器（MFCZ/ABC4），执行标准:GB4351.1-2005,编号：2015081810000607，生产厂家：广州东江消防设备有限公司，现场外观完整，3C标码、消防强行认证AB标码完整，完好有效；过滤式消防自救呼吸器（TZL30A），执行标准：GB21976.7-2012，生产厂家：广州市正邦消防设备有限公司，现场外观完整，3C标码、消防强行认证AB标码完整，完好有效。

　　九、火灾暴露出的问题

　　（一）消防安全主体责任未落实。场所责任人安全意识淡漠，消防安全防范意识差，日常安全教育缺失，内部采用可燃材料装修，并存放有大量易燃物品，未落未成年人员监护责任，直接导致火灾发生并无法有效逃生。

　　（二）基层消防安全工作不到位。石壁街在防火宣传、应急疏散演练、指导村（居）民委员会开展群众性消防工作，尤其是时租日租出租屋消防安全隐患整治方面有待进一步加强。大洲村防火安全公约，消防宣传教育和防火安全检查效果不强，发挥治安联防、保安巡防等群防群治队伍作用有待加强。

　　（三）群众消防安全意识有待加强。事故反映出群众消防安全隐患认识不深不细，消防安全意识淡薄。群众疏散逃生能力和初起火灾扑救能力较低，导致遇险人员无法自救、无法逃生，造成惨痛教训。

　　十、防范措施和建议

　　（一）压实镇街属地监管责任。各镇街要提高警惕，深刻吸取近期火灾事故教训，压实属地监管责任，加强分析研判，扎实推进日常火灾防控工作，做好镇街委托执法工作，推动基层网格员、公安派出所、综合执法队伍等力量开展“扫雷”、“敲门”行动。特别是重大节假日期间，要集中组织日常检查和错时夜查，做到“不冒烟、不起火”，对影响公共安全的重大隐患要一抓到底，必要时可聘请第三方专业机构协助开展消防安全检查，在全区整体层面上真正把隐患消除、把事故防住。

　　（二）强化行业部门监管责任。各部门要加强行业监管责任，按照“谁主管、谁负责”的原则，依法督促本行业、本系统相关单位落实消防安全责任制，建立消防安全管理制度，开展针对性消防安全检查治理，消除火灾隐患。区住房城乡建设局要指导物业服务企业按照规范要求，加快推进电动自行车充电场所、设施的建设和管理工作；区城市管理综合执法局要督促指导各镇街加大巡查力度，依法查处违法建设，并指导各镇街优先处理存在消防安全隐患的违法建设；番禺供电局要加强对“公用”老旧用电线路、空气保护开关的更换安装和用电安全教育。其他有关职能部门要加大相关领域的火灾隐患排查力度，切实杜绝“小火亡人”。

　　（三）深化火灾隐患综合治理。各镇街、各部门要着眼城中村、出租屋、村民自建房、“三小”场所、“三合一”场所、九类场所、老旧小区等容易发生“小火亡人”的不放心领域，督促场所落实消防安全主体责任，严格电源火源管理和易燃可燃物品清理，加强火灾风险自查自改和巡查看护。持续开展电动自行车专项整治三年行动和全链条整治工作，充分发动公安派出所、村居、物业管理单位等基层力量，大力整治电动自行车违规停放充电问题，特别是严查“进楼入户”“人车同屋”“飞线充电”等突出问题，形成震慑效应。

　　（四）提升消防安全宣传质效。镇街、各部门要及时发布预警信息，高频次发布消防公益广告，针对重点群体特别是孤寡老人、留守家庭等开展“三查三清四关提示”，深化消防宣传“七进”活动，组织基层网格员、微型消防站、消防志愿者等力量深入街道、社区、居民楼院开展面对面消防安全宣传提示，组织灭火疏散逃生演练，切实提高自防自救能力。同时，要做好消防检查和火灾事故案例的收集总结，加强宣传警示教育，达到曝光一家，警醒一片的社会效应。