广州市广味源食品有限公司人员伤亡事故调查报告

                          1#池示意图 

（三）安全资料核查情况。 

    广味源公司提供有营业执照、安全生产管理架构图、初级安全主任证书、生产经营单位负责人安全生产管理培训合格证书；设立了安全生产管理机构；建立安全生产责任制，明确了安全生产第一责任人和直接责任人、生产部、车间等岗位安全职责；制定有安全生产管理制度、安全操作规程，包括有限作业审批制度和安全管理制度，有胚口池安全操作规程等；公司有新员工岗前三级安全教育记录，煮制车间每月均有安全会议、培训记录；制定了包含有限空间作业中毒窒息事故现场处置方案在内的生产安全事故应急预案，有开展消防应急演练的记录；有日常安全检查、车间综合性安全检查、专业安全检查、安全卫生检查等安全检查记录。

    安全管理资料存在主要问题有：一是制定的各岗位安全生产责任没有明确有限空间作业安全职责；二是开展事故应急演练主要是消防演练，没有针对有限空间作业中毒窒息事故的应急演练；三是未能提供有限空间作业审批的相关记录；四是安全检查存在盲区，检查记录一直没有检查发现并指出违规进入有限空间作业行为，隐患排查治理工作不到位。

    （四）属地日常监管情况。

    化龙镇安全办及安监中队作为广味源公司属地监管单位，能够牢固树立以人为本、安全发展的科学理念，认真履行职责，落实安全监管责任，一是加强安全生产工作的组织领导。化龙镇党政领导每季度召开安全生产专题工作会议，镇安委会每季度组织召开防范重特大安全事故工作会议，研究部署安全生产工作。为加强对辖区企业的监管力度，化龙镇安监中队从2016年6月开始，在原来三个安全生产巡查队的基础上再新增一个安全生产巡查队和一辆巡查车。二是及时学习和传达上级指示精神。化龙镇安监中队每周一召开安全生产工作例会，并每月12日召开企业安全生产学习培训会议，认真贯彻落实各项安全工作。今年7月7日收到《区安全监管局转发国家安全监管总局办公厅关于开展造纸和酱腌菜生产企业有限空间作业条件确认重点工作专项检查情况的通报》（番安监〔2016〕49号），及时将文件转给相关企业。7月8日化龙镇安监中队已将该文件送达广味源公司，并要求必须按照文件要求开展有限空间作业摸排和辨识工作，掌握危险有害因素情况，建立管理台账并按时填报有限空间作业台账登记表，建立健全相关安全管理规章制度和操作规程，开展隐患自查自纠和安全教育培训。随后广味源公司开展了安全检查和教育培训工作。三是加强企业隐患排查治理。2016年上半年，化龙镇安监中队共检查企业1002家次，发现安全隐患122处，对其中5家存在安全隐患的企业进行了行政执法处罚，罚款金额3.6万元。广味源公司被化龙镇列为重点监管对象，计划每年至少开展三次监督检查，2016年以来化龙镇安监中队共检查该企业2次，督促企业落实安全生产主体责任，主要检查安全生产管理和职业病防治工作、员工安全教育培训、作业场所安全管理、建立安全生产台帐资料、事故应急救援预案编制等情况，对发现隐患及时督促整改。督促指导企业定期开展安全隐患自查自纠工作，及时上报广州市安全生产隐患排查治理信息系统。四是加强安全宣传教育培训。今年6月30日，化龙镇组织了安全办、应急办、劳动中心、消防队等18个单位部门开展安全生产宣传咨询日活动，现场设立咨询摊位，派发宣传资料和展示安全生产宣传图片等。组织企业负责人和安全管理人员开展继续教育培训，2015和2016年以来分别培训人员211名和180名。另举办了5次安全生产工作会议。在日常安全生产监督检查中，向广味源公司派发了《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》、新《安全生产法》等资料。五是推进企业安全生产标准化建设。目前化龙镇共有110家企业完成了安全生产标准化达标工作，其中，安全生产标准化达标一级2家、二级3家、三级42家和小微企业标准化达标63家。广味源公司于2015年通过安全生产标准化三级达标验收。

    事故发生后，化龙镇认真吸取事故教训，立即组织开展有限空间安全生产大排查行动，加强落实事故隐患排查治理和员工安全教育培训工作。督促广味源公司认真配合事故调查，做好事故善后工作，开展事故隐患排查和员工安全教育培训，提高员工安全意识，督促员工依规作业，杜绝事故发生。

    二、事故发生经过

    7月24日10时41分，番禺区气象台发布高温橙色预警信号。据番禺气象观测站录得气象数据，当天13时温度是35.6℃。

    7月24日中午吃饭休息后，根据煮制车间主任黄玉青的工作安排，杨庚爱、蒋和平两人到1#咸蒜腌制池进行清洗作业，该池当时仍有约0.3米深的水位和少量咸蒜。两人到达后由蒋和平爬梯下池，杨庚爱吊下塑料筐。按照日常操作流程蒋和平需要用塑料筐先把池底残留的咸蒜打捞上地面，再使用抽水机排净池底腌制残液，最后用水清洗干净，杨庚爱在地面协助。13时左右，当蒋和平打捞到第三筐蒜头时，蒋和平觉得池底味道非常难闻，呼吸困难，感觉不妥，于是准备上地面，但当时蒋和平已经站立不稳，扑到竹梯脚还没抬起来就倒在池底。杨庚爱在地面见到蒋和平出现异样后不断询问怎么样了，这时蒋和平已无法回答，蒋和平刚倒下时还能听到两声呼喊声和看到东西，但全身无法动弹，随后失去知觉（蒋和平后来经救治后恢复意识）。杨庚爱向周边呼救并爬下竹梯救人，但也倒在池底。当时在附近作业的发酵车间李胜龙等人听到呼救声赶到并报120，叫现场人员不要盲目下池施救，之后李胜龙因接到120救护车需要到外面带路的电话后离开现场。随后煮制车间的黄玉青、黄锐明、尹超群等人到达现场并先后下池施救，均在下到池底不久后倒下。随后现场其他工人用鼓风机对池底进行排气吹风，并由绑好安全带的人下池，将池下5人救上地面。经医护人员抢救，事故共造成2人（黄玉青、杨庚爱）死亡，3人（蒋和平、黄锐明和尹超群）轻伤。受伤人员当天经救治后意识清醒，生命体征平稳，尹超群、黄锐明和蒋和平已分别于8月1日、3日和5日出院。

    接报事故后，何汝诚书记立即布置相关职能部门和化龙镇启动应急部署，全力以赴抢救员工。何汝诚书记、陈德俊常务副区长、陈明捷副区长和区委宣传部、区政府办、区应急办、区卫计局、区安全监管局、化龙镇政府等部门主要领导立即赶到现场组织救援，并召开事故现场会，何汝诚书记在会上作出重要指示：一是卫生部门要全力抢救受伤人员，必要时邀请省、市医疗相关方面专家参与救治；二是企业和化龙镇政府要积极做好事故善后和安抚工作，确保社会稳定；三是区安委会立即向全区通报事故情况，举一反三，认真吸取教训，全区开展相关行业安全大检查，特别是狭小空间、封闭空间、地窖、下水道等有限空间作业，要逐一清查，登记造册，并在相应位置张贴危险作业警告和相应工作措施。并于7月25日上午9时召开全区事故现场会，向各镇（街）主管安全生产工作的副镇长（副主任）、安全办主任和相关企业负责人通报事故情况，开展隐患排查；四是成立区事故调查组，按照事故调查处理“四不放过”原则开展调查，依法依规从严从重处理；五是责令事故单位的腌制车间停工整顿，认真开展事故隐患排查。

    7月25日我区组织各镇（街）、单位召开事故现场会暨有限空间作业安全生产专项整治会议，进一步强调开展有限空间作业隐患排查工作，对全区工贸企业有限空间作业企业进行全面的摸查，督促整改存在隐患。印制有限空间作业警示挂图2万份，免费发到各相关企业，督促在每个有限空间作业场所或设备附近设置安全警示标识，标明主要危险有害因素，警示有限空间风险，严禁擅自进入和盲目施救。7月底，广味源公司与死者家属已就善后赔偿问题协商一致，签订了赔偿协议，除社保部门计赔的工伤死亡赔偿金外，公司额外给予每位死者抚恤金30万元，事故善后工作已得到妥善处置。

    三、事故原因和性质

    根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，事故调查处理组按照事故处理“四不放过”的原则，认真开展事故原因调查和分析工作，对现场进行勘查，询问事故相关人员，查阅事故单位安全管理台账，并请广东格林检测技术有限公司对事故场所进行检测分析，请职业卫生和安全生产方面三名专家开展技术原因分析，具体事故原因如下：

    （一）直接原因。

    1.发生事故的1#池在腌制咸蒜时，含硫有机物分解产生硫化氢气体。硫化氢是一种强烈的神经毒物，浓度越高，对人体毒害越大，比空气重，气体不易向上散发，而且易溶于水。由于1#池存放大蒜的时间较长，利于硫化氢的聚集，事发时正值番禺发布高温橙色预警时间段，高温有利于硫化氢逆反应，从水中挥发出来存在于空气中，加上作业人员在池底打捞搅动残液，加重事故池底硫化氢气体的聚积，造成事发时池底硫化氢的浓度较高，远高于作业场所最高容许接触限制。

    2.作业人员安全意识薄弱，虽然公司已对工人进行相关作业安全教育培训，但现场作业人员进入有限空间作业前未做足安全措施，未对池内进行通风和检测，进入池内作业人员没有佩戴防护面罩、安全带等防护用品，导致发生中毒窒息事故，并在事故发生初期，4名员工没有采取正确的应急救援措施，盲目进入池内施救，导致伤亡进一步扩大。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条和《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安监总局令第59号）第十二、二十三条的规定。

    （二）间接原因。

    1.公司安全生产责任制不健全，没有明确有限空间作业安全职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条规定。

    2.虽然建立有限空间作业审批制度，但没有执行，员工未经审批就到腌制池底进行有限空间作业，违反《有限空间安全作业五条规定》（国家安监总局令第69号）第一条规定。

    3.没有针对有限空间作业中毒窒息事故组织应急演练，违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安监总局令第59号）第二十一条规定。

    4.现场没有根据岗位较大危险因素设置注意中毒窒息的安全警示标志，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十二条规定。

    5.事故隐患排查治理工作不到位，对长期存在违规下腌制池作业行为，日常未能检查发现，未能及时纠正违规行为消除隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条规定。

    （三）事故性质

    经调查认定，本起事故是一般生产安全责任事故。

    四、对事故责任单位的处理意见

    广味源公司人员伤亡事故给人民生命财产造成损失，在社会上产生一定的不良影响，反映出事故单位在安全管理方面存在漏洞，为了吸取教训，对事故责任单位及人员作出如下处理：

    （一）广味源公司，未健全安全生产责任制，没有组织开展有限空间作业中毒窒息事故应急演练，现场没有设置注意中毒窒息的安全警示标志，员工进入有限空间作业没有严格实行作业审批制度，没有严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，没有佩戴相关劳动防护用品，事故隐患排查治理工作不到位，公司对日常安全管理和生产现场工人违规下腌制池作业等隐患未能及时检查发现，未能及时消除隐患。广味源公司以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四、三十二、三十八条，《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安监总局令第59号）第十二、二十一条和《有限空间安全作业五条规定》（国家安监总局令第69号）第一条的规定，导致发生生产安全事故，广味源公司对本起事故负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，由区安全监管局依法对广味源公司进行处罚。

    （二）许业裕，作为广味源公司的总经理，为本单位安全生产第一责任人，未健全本单位安全生产责任制，未组织实施有限空间作业中毒窒息事故应急演练，未有效督促检查本单位的安全生产工作，对公司存在的生产安全事故隐患未能及时检查发现并消除，对本起事故负有领导责任。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，导致发生生产安全事故，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，由区安全监管局对许业裕处以上一年年收入30%即2.42万元的罚款。

    （三）王建华，作为广味源公司的生产总监和安全主任，负责本部门全面工作和公司安全生产管理工作，未组织实施有限空间作业中毒窒息事故应急演练，虽然有定期开展安全检查，但督促检查工作存在漏洞，对腌制池作业区域未设置相关安全警示标志、员工违规开展有限空间作业等事故隐患未能及时发现并督促整改。王建华对本起事故负有管理责任，责成广味源公司依据有关规定对王建华进行处理。

    （四）黄玉青，作为广味源公司生产部的煮制车间主任，负责煮制车间全面工作，对本车间存在有限空间作业事故风险没有按要求组织实施演练，对车间事故隐患排查治理工作不到位，对腌制池作业区域未设置相关安全警示标志、员工违规开展有限空间作业等隐患，没有认真检查指出并及时整改，在事故发生初期盲目下池施救，导致事故进一步扩大，对本起事故负有直接管理责任。因黄玉青已在事故中死亡，故不予追究。

    （五）杨庚爱，作为广味源公司生产部煮制车间煮酱班的备料工，负责到腌制池提取原料和清洗腌制池工作，虽然公司对其进行了岗位安全操作规程的教育培训，并配有鼓风机、口罩、安全带等作业工具和防护用品，但其安全意识薄弱、麻痹大意，带领新员工蒋和平开展有限空间作业时，未能认真执行有限空间作业审批制度和遵守“先通风、再检测、后作业”的工作原则，没有要求下腌制池人员佩戴相关劳动防护用品，并在事故发生初期盲目施救，导致事故进一步扩大，对本起事故负有直接责任。因杨庚爱已在事故中死亡，故不予追究。

    （六）蒋和平，作为今年7月4日正式入职广味源公司生产部煮制车间煮酱班备料岗位的新员工，日常跟随杨庚爱开展备料工作，对杨庚爱违规开展下腌制池作业行为虽然曾提出过质疑，但在杨庚爱坚持要求违规作业后没有坚定拒绝并上报，而是盲目服从进行违规作业，导致作业过程中发生中毒事故，对本起事故负有直接责任。责成广味源公司依据有关规定对蒋和平进行处理。

    （七）尹超群、黄锐明，分别作为广味源公司的煮制车间煮酱班的副班长和磨酱工，在看到同班组工人下腌制池作业发生中毒窒息事故后盲目下池施救，导致事故进一步扩大。责成广味源公司依据有关规定对尹超群、黄锐明进行处理。

    五、事故防范和整改措施建议

    广味源公司人员伤亡事故反映出事故单位在安全管理方面存在漏洞，为了认真吸取事故教训，举一反三，及时采取措施，堵塞漏洞，防止类似事故发生，提出以下对策措施和建议：

    （一）事故单位要认真落实安全生产主体责任，坚持“安全第一，预防为主”的安全生产方针，认真贯彻执行国家、地方政府及行业有关安全生产法律法规、方针政策及相关规范、标准，切实加强安全管理。

    （二）健全本单位安全生产责任制，进一步明确各层级岗位的安全责任，尤其要明确有限空间作业安全责任，将责任层层落实到人，完善考核奖惩制度并严格实施。

    （三）不断完善生产安全事故应急预案，定期组织实施应急演练，要根据本单位的事故风险特点，如火灾、触电、中毒窒息、锅炉运行异常等事故风险，每年至少组织一次综合应急预案演练或者专项应急预案演练，每半年至少组织一次现场处置方案演练。

    （四）扎实开展事故隐患排查治理，改进事故隐患排查治理方式方法，明确隐患排查内容、时间、责任人和工作要求，严格按照法律法规要求定期开展隐患排查治理，触角要延伸到每个角落、每道工序，真正做到横向到边、纵向到底，不留死角。要如实记录隐患排查情况，对发现隐患要迅速采取措施，及时跟踪整改，确保消除隐患。

    （五）严格有限空间作业管理。要根据岗位特点和危险因素，配备相关安全作业工具和防护用品，设置足够的安全警示标志；要加强有限空间作业安全宣传和教育培训，强化事故警示教育，切实提高员工安全意识和遵章守法水平；有限空间作业要严格实行审批制度，严格遵守“先通风、再检测、后作业”原则，进入有限空间作业人员必须佩戴劳动防护用品，严格作业现场安全监管，落实管理责任，对违规作业行为严肃处罚。
　　　　

广州市广味源食品有限公司
人员伤亡事故调查处理组
2016年9月2日