番禺区沙湾街古东村“8.6”火灾事故调查报告

　　番禺区“8.6”沙湾街火灾事故调查组

　　二〇二一年十二月二日

　　2021年8月6日2时25分许，番禺区沙湾街古东村桥木坊三巷1号民宅发生火灾，造成2人死亡。事故发生后，区政府快速部署原因调查、舆情监控和善后处理等相关工作。依据《国务院办公厅关于印发消防安全责任制实施办法的通知》（国办发[2017]87号）等规定，区政府成立了番禺区沙湾街古东村“8.6”火灾事故调查组，区委政法委、区公安分局、区住房和城乡建设局、区应急局、区市场监管局、区城市管理局、区总工会、区消防救援大队、沙湾街派员参加，全面负责事故调查工作。事故调查组按照“一案三查”和“实事求是、尊重科学”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、起火建筑及场所基本情况

　　（一）起火建（构）筑物基本情况

　　起火地址：广州市番禺区沙湾街古东村桥木坊三巷1号。该地址为村民自建房院墙内范围，院墙大门位于北面，侧门位于东面，围墙内地块南北长33米，东西宽15米，墙内建（构）筑物情况如下：

　　1.冯某琼之自住房（主楼）：为1幢三层（其中首层设置夹层），总建筑面积约343平方米，砖混结构。其中首层为客厅、厨房、餐厅、卫生间，夹层为会客厅、休闲室，第二层设有睡房三间，分别为冯少琼、韩锐波（冯某琼丈夫）、韩某思（冯某琼女儿）居住，第三层局部为房屋和天台，其中房屋为韩某达（冯某琼儿子）居住。

　　2.出租房（副楼）：为1幢二层，该房北侧与冯某琼之自住房南侧贴邻，首层为砖混结构，二层采用夹芯彩钢板搭建，建筑面积约140平方米。该栋出租房共设置三套房屋出租，其中首层东侧单间为彭某祥租住，西侧单间为侯某军租住，第二层为两室一厅的套房，为邱某红和邱某彪夫妇租住。

　　3.物料棚：与出租房西侧贴邻，采用木梁、木柱为承重，铁皮为屋面，局部设置木质层架，面积约70平方米，放置木材、木枋、工具、油漆、万能胶等物品。

　　4.停车房：位于院落东北角，单层。

　　（二）事故相关人员基本情况

　　1.房屋所有人：冯某琼，女，57岁，身份证号码为：440126196********，为广州市番禺区沙湾镇古东村桥木坊3巷1号房屋的权属人。韩某波，男，57岁，身份证号码为：440126196********X，为冯某琼丈夫。    

　　2.房屋租赁者：出租房共分隔为三个套间出租，其中首层两套，二层一套。首层东面套间租赁者为彭某祥，自2021年8月2日起租住该房屋，起火时其由韩某波叫醒逃离现场。首层西面套间租赁者为侯某军，租住该房屋约两个月，起火时其未在房间。二层套间租赁者为邱某彪、邱某红，二人为夫妻，在火灾中死亡。

　　二、事故调查情况

　　（一）现场勘验情况

　　1.冯某琼自住房与出租房南北贴邻建设，自住房夹层顶部楼板与出租房二层屋面齐平。出租房首层设置出租单间基本无过火，内部家具、床铺、生活用品等均完好。出租房二层彩钢板房屋整体向西部倾斜，朝西部中间位置倒塌，梁、柱、隔墙、屋面板均变形。屋内共设有6个外窗，均设置防盗网（无逃生口），首层通往二层的楼梯位于出租房西侧，与物料棚贴邻。

　　2.出租房西侧贴邻单层木结构物料棚（局部设木质层架）。物料棚已完全烧损，棚架倒塌，部分铁皮屋面覆盖下部，铁皮变形变色较周边北侧铁皮棚（木器加工作业平台处）、东侧彩钢板房顶部程度重。物料棚北侧木器加工作业平台处的雨棚尚

　　存留，下方可见工作台、储物间及部分电气线路、开关和插座，该雨棚屋面和横梁及内物品燃烧程度南重南北轻。内可见若干罐漆料。

　　3.物料棚与出租屋相邻的彩钢板隔墙中部金属面层完全烧损变形变色，中部炭化极重，呈扭曲（朝西面卷曲）、脆化。物料棚中部设有两处钢柱与木柱组合竖向构件，其中东侧的该构件中上部呈微卷变形，其中部可见电线残骸垂挂。对该处高位彩钢板残骸进行比对勘测，在中部金属柱附近区域高位彩钢板面层较其余位置的脆化程度深，部分边缘部位呈纸屑状。对该处中低位的彩钢板隔墙进行复原勘查，复原后该隔墙中部炭化、卷曲、脆化程度重。该区域地表大量细小木质燃烧碎屑堆积。物料棚内可见大量木质材料燃烧残骸，其中东部区域碳灰细小，覆盖深，南部区域为大件木柱竖向放置，对跌落在低处的木梁在韩某波的见证下进行复原，可见木梁自东向西炭化、裂纹、裂沟由深渐浅。

　　4.冯某琼自住房屋除南侧与出租房贴邻侧外墙熏黑，部分外墙砖脱落外，其余部位无烧损。物料棚西侧为相邻村屋，该房屋东面外墙部分墙砖脱落。

　　（二）视频分析情况

　　经调取登云里大街6号房屋东北角的视频监控，显示02时25分（已校对北京时间，以下皆同）许，该监控对出部位拍摄桥木坊三巷1号院落南侧巷道出现微弱光亮，该光亮持续且呈加长趋势，间断中有减弱，至03时18分许，火势猛烈发展。

　　（三）事故原因排查情况

　　1.排除人为纵火引发火灾的可能性。事发后，广州市刑警支队刑事技术所、番禺区公安分局现勘大队、刑警大队第一时间进行介入调查，遇难者所在房屋所有窗户均装有防盗网，因过火灼烧棚屋钢架铁皮大面积变形坍塌，两具尸体位于房屋东南侧，头靠近东墙地面，呈头东脚西状。经检验，遇难者体表皮肤炭化、假裂创符合高温作用所致，呼吸道、消化道内见大量炭末，心血中碳氧血红蛋白饱和度分别为22.9%和14.6%，符合生前烧死特征。结合现场勘查、视频监控、询问走访，未发现人为放火线索。

　　2.排除雷击等灾害性天气引发火灾的可能。经查询番禺区气象局气象信息，8月5日18时至8月6日6时期间，沙湾街古东村桥木坊一带未监测到雷电活动，可排除雷击引火的可能。

　　3.认定起火原因系番禺区沙湾街古东村桥木坊三巷1号物料棚内电源线路短路引燃物料棚内可燃物所致：

　　物料棚之电气线路自冯少琼自住房首层厨房西墙南侧的开关插座接出单股和多股铜芯线套黄蜡管保护导线穿墙引到外墙，而后并联接线分两路，一路引到木器加工平台处的插座，另一路并联接线到物料棚内插座（已烧损）。敷设线路过程中，并联接线的相线通过插座和开关出控制线到物料棚的照明灯具。该区域的线路敷设采用塑料线槽和黄蜡管穿线处理，插座、灯具均直接安装在木梁和木柱上。

　　对物料棚东部区域电气线路进行勘验，提取电线残骸若干：其中在物料棚东北角横梁部位提取的带熔痕铜导线残骸编号为7号物证，在物料棚与出租房交界部位的钢柱中部提取的带熔痕铜导线残骸编号为8号物证。以上物证送广东震华痕迹司法鉴定所进行物证鉴定分析，样品7-1、8-1、8-2之熔痕为短路作用形成。

　　在物料棚中东部区域对地表残骸专项勘验，对该处地表残骸进行逐层清理、清洗，发现多处带熔痕铜导线和熔珠，熔痕与线材分界明显。提取带熔痕铜导线（编号为物证10、11号）送广东震华痕迹司法鉴定所进行物证鉴定分析，提取的带熔痕铜导线呈现端部熔痕，表面光滑，颗粒圆润，金属光泽较弱，其金相组织为胞状晶及枝状晶，样品11-2为一次短路作用形成（粤震司法鉴定所[2021]痕鉴字第416号）。

　　经广东建筑消防设施检测中心有限公司对沙湾街古东村桥木坊三巷1号内建构筑物电气线路进行灾后检测，该院落物料棚区域未设置专用电源线和专用配电保护装置、线路混合使用，配电线路保护不足；物料棚为木结构，内部存放大量木料、油漆等，线路敷设未采用金属导管和金属线槽等的布线方式，仅采用塑料管、黄蜡管简易包裹，且线路、插座、照明灯具等发热元件直接敷设、安装在木制梁架等可燃物体上。以上不符合《民用建筑电气设计标准》、《住宅建筑电气设计规范》等规定。

　　综上证据分析，本案起火时间为2021年8月6日02时25分许，起火部位为番禺区沙湾街古东村桥木坊三巷1号物料棚东部区域，起火原因为物料棚内电源线路短路引燃周围可燃物所致。

　　三、建筑规划报建（确权）情况

　　    番禺区沙湾街古东村桥木坊3巷1号围墙内，冯某琼自住的三层楼房已经确权，取得《房地产权证》（粤房地证字第C1312***号）。围墙内二层出租房建于2018年，未取得相关建设许可及确权证明。

　　四、事故发生经过和消防救援情况

　　（一）事故发生经过

　　1.根据韩某达的供述：8月6日凌晨3时许其回到桥木坊三巷1号的家，车停在大门对面的空地后，从北正门进入院落，直接进入其自建房的一楼大厅，后径直上第三层卧室。把玩一会手机准备洗澡时，听到吵声，遂打开卧室门，在楼梯平台通过落地玻璃窗感觉到南面有明显光亮，立即下楼把二楼居住的韩某波、冯某琼、韩某思等人叫醒，并陆续下楼。其听到异常声音的时间介于03时24分至03时28分时之间。根据接警平台的记录，韩某达手机号1357***1174于03时29分时打入报警电话，即该警情首个报警电话。

　　2.根据韩某波的供述：其8月6日凌晨被儿子韩某达叫醒，随后听到出租房二层女子呼喊求救，从其卧室南面外窗向外观察，看到火光冲天，还有啪啪啪的声响。其跑到首层看到物料棚靠近南面围墙部位大部分位置有明火，后穿过物料棚与出租房之间的门，先后到跑出租屋一楼的两套出租房通知人员逃生，想跑上出租屋二层时因烟热影响无法实现，遂退至东面侧门巷道。

　　3.根据沙湾镇登云里一巷6号住户韩*棠的供述：其8月6日3时许听到有人用普通话喊救命，拉开窗帘，看见隔壁的房子有火光。

　　4.根据沙湾镇登云里一巷6号住户陈某芬的供述：其8月6日凌晨03时15分时许被其老公韩某棠叫醒告知起火，起床开窗看到对面邻居房屋浓烟，看到窗台一男一女被困无法逃生，并呼喊救命。

　　（二）人员伤亡情况

　　死者身份情况：

　　1.邱某红，女，30岁，公民身份证号码：4313821991********，户籍地址：湖南省涟源市桥头河镇首华村大湾组，工作单位：广州*澜实业有限公司，现住址：番禺区沙湾镇古东村桥木坊三巷1号出租屋2楼。

　　2.邱某彪，男，35岁，公民身份证号码：4325031986********，户籍地址：湖南省涟源市桥头河镇首华村大湾组，工作单位：广州市*美实业有限公司（已离职），现住址：番禺区沙湾镇古东村桥木坊三巷1号出租屋2楼。

　　（三）消防救援过程

　　2021年8月6日03时29分番禺区消防救援大队接报后，立即调派大队全勤指挥部、桥南、市桥、祈福、亚运城消防救援站和沙湾街专职消防队前往处置。沙湾专职队于03时50分抵达现场，利用70米处一市政消火栓单干线出1支水枪对着火部位进行灭火。03时53分，桥南消防救援站抵达，现场火势已发展至迅猛阶段，火势有向周边民房蔓延的趋势。经询问知情人了解到有2人被困，指挥员组建搜救小组下达搜救任务，按照“救人第一”的原则，采取“集中力量有限内部救人，外部防止火势蔓延”的战法，组织一个破拆小组进行彩钢板隔墙破拆，内功近战，并部署灭火攻坚组两支水枪压制火势控制火势蔓延，同时保持现场不间断供水。由于出租房二层为彩钢板材质搭建，屋面已完全坍塌，为保证人员安全，指挥员调整搜救方案，改由利用主楼第二层卧室窗户破拆进入，进入后发现2名被困人员已无生命体征。

　　（四）善后处理情况

　　事故发生后，街道第一时间成立善后处置工作小组，紧急召开会议，指导善后处置工作，关注舆情动态，降低负面社会影响，并全力做好遇难者家属的接待、协调，善后工作得到妥善处置，未出现影响社会稳定的情况。

　　五、事故发生的原因和性质

　　（一）事故直接原因

　　经现场勘验、尸体检验、走访询问、物证鉴定、监控视频分析等综合分析，该起火灾事故的直接原因是：沙湾街古东村桥木坊三巷1号物料棚东部电源线路故障引燃周围可燃物导致火灾。

　　（二）事故间接原因

　　  1.电气线路敷设不符合要求。物料棚采用木结构搭建，电气线路敷设在木梁木柱上，未采用金属导管和金属槽盒等布线方式，且发热元件直接安装在可燃物体上。同时该区域未设置独立配电箱，未分路配电，线路未在接线盒内接驳，所选用的电源导线截面过小，以上均不符合电气安装规范。

　　2.建筑材料不符合要求。出租屋第二层采用泡沫夹芯彩钢板建造，彩钢板芯材为多孔泡沫材料，易发生燃烧，板面受热后易造成变形倒塌，燃烧后产生大量浓烟，具有较大的火灾危险性。

　　3.场所内存放大量易燃物品。房屋院墙内搭建的物料棚存放油漆、万能胶、木材、板料等易燃可燃物品，火灾荷载大，导致火灾发生后，扩大蔓延迅速。

　　4.居住场所和存储场所之间未保持安全间隔。出租屋与存放大量易燃可燃物品的物料棚贴邻建设，竖向分隔仅为泡沫夹芯彩钢板，导致在火灾发生时隔断失效，烟热快速蔓延至出租屋。

　　5.逃生通道和出口少。出租屋第二层唯一通道是与物料棚贴邻的楼梯，屋内所有外窗均设置防盗网且未开设逃生口，火灾发生后无法通过楼梯和外窗逃生。

　　6.未配置消防设施器材。物料棚存放大量可燃物，但并未配备消防用水设施和消防器材，火灾发生时无法及时开展有效处置。

　　（三）事故性质

　　    通过现场勘验和调查取证，确认本次事故属于安全意识欠缺、电气线路敷设不符合技术要求、住宿场所与仓储场所未保持安全距离造成的一般火灾事故。

　　（四）有关责任人员和单位存在的主要问题

　　1.房屋出租方存在的问题

　　  韩某波，为沙湾街古东村桥木坊三巷1号房屋所有人冯某琼的丈夫，物料棚实际使用人，出租屋楼栋实际管理人。

　　存在问题：作为房屋出租方消防安全主体责任落实不到位，消防安全意识缺失，隐患意识淡薄；违规建设出租用房，采用易燃可燃夹芯材料搭建出租用房，所有外窗均设置防盗网且未开设逃生口，未按照《广州市房屋租赁管理规定》办理房屋租赁登记备案手续，日常规避网格员巡查；与出租房贴邻的物料棚采用木结构搭建，内部存放大量油漆等易燃物质和木材等可燃材料，棚架内电气线路敷设违反电气安装规范，并导致2人死亡，对事故发生负有直接责任，涉嫌刑事犯罪，建议公安机关依法进行处理。  

　　2.有关单位职责及存在问题

　　   古东村对辖区内各类场所火灾隐患排查治理和宣传教育工作不力，督促落实消防安全主体责任不力，对事故历史性违建、隐瞒租赁等行为排查处置不力，网格化消防安全管理不到位，未认真落实《国务院办公厅关于印发消防安全责任制实施办法的通知》（国办发[2017]87号）第九条、《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第十二条的有关规定。负责该片区的村委干部、网格员在消防安全隐患排查、治理工作中发现隐患能力不强，未能及时发现隐患，对事故的发生负有监管责任。建议由属地街道按照管理权限追究责任。

　　六、主要教训

　　（一）消防安全主体责任未落实。房屋所有人安全意识淡漠，违规建设出租用房，采用易燃可燃夹芯材料搭建出租用房，出租规避网格员巡查，自建房区域内存放大量可燃物品和易燃材料，电气安装、敷设违反电气安装规范，积累大量火灾隐患。出租用房所有外窗设置防盗网并未开设逃生口，直接导致承租人员在火灾发生后无法有效逃生。

　　（二）历史违建问题情况突出。事故发生区域长期存在违规搭建，在既有建筑基础上采用易燃可燃夹芯板材扩建功能用房情况普遍，村居干部对辖区民宅、出租屋落实属地安全管理职责力度不足，怕得失村民群众心态过重。

　　（三）基层及相关部门消防安全工作不到位。相关管理部门对事故建筑长期存在的违规建设问题处置不力，街道办事处等基层组织未将网格化巡查管理有效落地，在消防安全“三清三查”、出租屋专项整治、“扫街”行动等各类工作中未实现全覆盖的排查。

　　（四）群众消防安全意识有待进一步加强。事故反映出群众对违规住人等安全隐患认识不深不细，消防安全意识淡薄。房屋所有人长期在物料棚存放大量易燃可燃物质，电气线路敷设违规，导致电气线路、电气设备存在短路、故障等风险。同时，租赁方“四个能力”缺失，疏散逃生能力和初起火灾扑救能力较低，导致遇险人员无法自救、无法逃生，造成惨痛教训。

　　七、事故防范措施和建议

　　（一）强化政府部门组织领导。各镇街、各部门要切实提高政治站位，严格按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》、《国务院办公厅关于印发消防安全责任制实施办法》（国发办[2017]87号）和“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，落实属地和权责范围内消防安全管理责任，站在讲政治、讲大局的高度，牢固树立“四个意识”，坚决做到“两个维护”，充分认清形势，主动查找问题、防控风险、补齐短板，深入研判分析，针对本行业领域、本辖区内新、旧风险研究具体火灾防控措施，制定工作计划，加强源头管理，努力减少一半事故、防止重大事故，坚决做到少伤人、不死人。

　　（二）坚决查处违法建设、出租行为。各镇街应按照《广州市人民政府办公厅关于加强农村住宅建设管理的实施意见》（穗府办规〔2020〕18号）的要求，落实好农村违法用地建房查处的实施主体职责，综合运用动态巡查、网格化管理、卫片执法、专项执法等多重执法手段和方式加强对农村住宅建设的管控。同时认真研究和查处擅自改变房屋使用性质、“二合一”、“三合一”等隐患问题，建立房屋管理良好秩序。

　　（三）深化社会面火灾防控。各相关部门和各街道应按照《中华人民共和国消防法》、《广东省消防工作若干规定》等要求全面加强各项消防工作，落实好消防安全责任。应结合当前火灾形式，进一步密切关注出租屋、“三小”场所等火灾频发所暴露的风险问题，结合消防安全“扫街”行动、“三年行动”等，加强消防车通道集中治理、电动自行车治理、“九小”场所等消防安全整治，拓展治理的深度、广度。要坚持问题导向，狠抓工作落实，落实基层组织管理责任，建立健全消防安全网格化管理措施，健全网格员的消防培训、履职激励和监督问责机制。居（村）委会要依托“网格化”管理落实常态化火灾隐患排查工作，开展“敲门行动”、通过“入户检查”、“上门提醒”等方式，加强对各类群体的用火、用电安全管理，重点纠治违规住人、违规用火用电用气、违规停放电动自行车等行为，对存在的火灾隐患及时检查整改，严防小场所发生大火灾。派出所应继续加强委托行政执法工作，加强职权范围内日常消防监督检查，并把消防宣传教育作为社区警务工作的重要内容，广泛普及消防安全知识。

　　（四）加强村社多种形式消防力量。应加快推进微型消防站建设，督促指导各村居按照“有站点、有人员、有器材、有战斗力”的标准，采取自建、合建、统建等方式建设微型消防站，规模加大的住宅小区应在防火重点部位设置消防器材装备，满足快速处置要求。微型消防站应加强日常防火巡查和业务训练，尤其是落实24小时值班值守、加大夜间巡查力度，发现火情及时报警，并采取先期处置措施，做到打早灭小，防止“小火成灾”。要加强微型消防站联勤联训力度，制定针对性应急预案措施、火灾联动相应机制，主动对接辖区消防站，开展联勤联训，加强对微型消防站的调度，确保“打早灭小”，最大限度减少人员伤亡和财产损失。

　　（五）强化消防安全宣传教育。要进一步提高群众消防安全意识，对本次事故反映出群众对违规住人等安全隐患认识不深不细，消防安全意识淡薄的薄弱环节要着力攻坚。网格员要扎实开展入户走访，对违规储存、使用易燃易爆物品的问题，要及时抄送公安部门，并引导规范建筑用电、用气、用火行为，对电气线路进行穿管保护，设置漏电、短路、过载等保护装置。保持防火间距，畅通逃生通道，全面排查防盗网开设逃生窗事项，组织开展应急疏散演练，提升社区居民火灾状态下的应急自救和逃生能力。

沙湾街古东村“8.6”民宅

火灾事故联合调查组

　　2021年12月2日